颅脑损伤的救治及护理——第四军医大学唐都医院神经外科王景.ppt

现代战争的颅脑致伤特点 颅脑火器伤在所有战伤中发生率仅次于四肢伤 致伤原因最常见的是炮炸伤，地雷炸伤及枪伤少见 炮炸伤系弹片损伤，致伤部位一般常表现为多处、多部位损伤 在同一解剖部位中还可表现出多处损伤 伤情重、伤情复杂、死亡率高 单纯颅脑火器伤休克的发生率较四肢伤和胸腹部伤相对较低，但合并有其他部位损伤者休克的发生率较高 第 一 部 分 急 救 处 理 急救处理 是指现场急救和一线战区医疗机构的急救，包括： (一)解除呼吸道梗阻，保持呼吸通畅 (二)伤口的止血和包扎 (三)抗休克治疗 (四)急性颅内血肿的清除与减压 (五)治疗与预防性用药 一、解除呼吸道梗阻 口鼻出血的血块或异物堵塞 咳嗽和吞咽反射消失 呕吐物的反流、误吸 昏迷伤员的舌后坠 呼吸道的阻塞 缺氧 原发性脑损伤加重 颅内压升高 严重者导致呼吸、心跳停止 解除呼吸道阻塞应视为急救的第一步 保持呼吸道通畅—具体措施 伤员取侧卧或俯卧位，头部应偏向一侧，以利于 鼻分泌物排出 有舌后坠者置入通气导管或牵出舌头 ，采用上述措施后仍不能保持呼吸道通畅，并有明显呼吸困难和缺氧者，应立即行气管插管或简易环甲膜气管切开插管 合并伤和中枢性呼吸衰竭，并给予相应的急救处埋 保持呼吸道通畅—方法 二、伤口止血和包扎 战区内急救对伤口不做创口内探查．宜做创口外部处理，剃光头发，去除创口外粘附异物 非穿透伤伤口的出血来源为头皮及颅骨板障出血。一般进行局部加压包扎即可，明显的头皮动脉出血在现场可用血管钳钳夹作临时性止血，但多不能获得满意的止血效果。待到达有条件的医疗单位时再行清 止血 穿透伤的伤口十分复杂：出血可来自头皮、颅骨、静酥窦和脑内血管，尤以静脉窦和颅内动脉出血最为严重 现场急救后能采用加压包扎的方法，但要十分警惕由此而引起的颅内血肿 包扎伤口时必须对出血来源有一个基本的判断，在没有直升机后送的情况下，应避免将伤口内有较严重出血的伤员包扎后长途转送，以免途中发生急性颅内血肿而危及生命 三、抗休克的初步处理 颅脑火器伤发生出血性休克者远较闭台伤多，约占8 ～18 %，在伤后早期即可出现。如台并胸、腹伤．四肢骨折和血管伤，则发生率更高。寒冷和疲劳可促使休克的形成和加重。伤员表现为神志淡漠， 面色苍白、手足发凉出汗，脉搏细弱，收缩压在12 kPa以下 休克的急救主要包括止血和补充血容量：静脉补充血浆或平衡液，估计伤员休克时间较长时，应给予5 %碳酸氢钠以纠正酸中毒，应用糖皮质激素 脑损伤严重和有颅内高压的伤员，应注意不可短时间内输入大量晶体液，以免加重脑水肿 四、急性颅内血肿的处理 颅脑火器伤后发生颅内血胂的比例很高，而且接诊前时间愈短，发现率愈高。大多为穿透伤所致，其中以伤道内的脑内血肿最为常见，约占整个颅内血肿的半数以上 当直升机到火线收容伤员时，一线医院．只要进行止血包扎和其他紧急处理，基本不做脑部手术 伤员主要是汽车后送，且短时间内不能到达二线医院的情况下，对特急性和部分急性颅内血胂的伤员就只能在一线医院行扩大伤口、咬开颅骨孔、放出积血或行简单血肿清除而达到颅脑减压的目的。尤其是出现明显颅内高压和脑疝时，更应分秒必争 五、治疗与预防性用药 早期应用抗生素：颅脑火器伤均为污染创口．同时因脑脊液漏、颅内异物或碎骨片存留等义增加了感染的机会，应尽早使用广谱抗生索预防感染。 抗癫痫药物应用 ：由于火器伤造成的脑实质损伤范围较大，癫痫的发生率也较高。 急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定 六、脑疝的急救 当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉静滴20%甘露醇250毫升（15~30分钟内），同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化 第二部分 病情观察 观察主要内容 意识状态 瞳孔变化 生命体征 颅内压增高表现 肢体运动 外伤情况 一、意识状态 清醒 ：正常的睡眠规律 嗜睡 ：能叫醒，能正确回答问题 昏睡 ：能叫醒，不能正确回答问题 浅昏迷：不能叫醒，疼痛反射存在 深昏迷：深浅反射消失 判断方法 耳边呼叫 询问一些简单的问题，如姓名、电