第3节 股骨颈骨折 - 用于合并.doc

第三节 股骨颈骨折 股骨颈骨折占全部骨折总数的3.5 8%，它常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高。其临床治疗中存在骨折不愈合（1 5%左右）和股骨头缺血坏死(20%---30%)两 个主要问题。至今，股骨颈骨折的治疗及结果等多方面仍遗留许多未解决的问题。 一、应用解剖 （一）股骨颈 股骨颈为锥桶状结构是连接股骨头与股骨干的桥梁。股骨颈与股骨干之间形成2个重要的角度：颈干角与前倾角。颈干角：股骨颈与股骨干之间形成的角度，正常为110°-140°，平均127°，颈干角的存在使粗隆部及股骨干远离髋臼，使髋关节可以大幅度活动。前倾角：下肢中立位时股骨头与股骨干在冠状面上形成角度，由于颈干角与前倾角的存在使股骨颈内侧产生压应力，在股骨颈外侧产生较小的张应力，另外使股骨颈还承受一定剪力。 将股骨头颈沿冠状面剖开后可见有两种不同排列的骨小梁系统(图22-12)。 一系统起自股骨干上端内侧骨皮质，向股骨颈上侧呈放射状分布，最后终于股骨头外上方1/4的软骨下方，此为承受压力的内侧骨小梁系统；另一系统起自股骨颈外侧皮质，沿股骨颈外侧上行与内侧骨小梁系统交叉，止于股骨头内下方1/4处软骨下方，此为承受张力的外侧骨小梁系统。在上述两种骨小梁系统在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，即Ward三角区。在老年入骨质稀疏时，该处仅有脂肪充填其间，更加脆弱。从股骨干后面粗 线上端内侧的骨密质起，由很多骨小，粱结合成相当致密的一片骨板，向上通过小粗隆前方，向 外侧放散至大粗隆，向上与股骨颈后方皮质融合，向内侧与股骨头后内方骨质融合，以加强干颈之间连接与支持力，称为股骨矩( femoralcalcar)。大粗隆下方股骨干外侧皮质薄，向下逐渐增厚，故股骨颈骨折的内固定物所处的部位与其固定强度有密切关系，如正位于般骨颈中的Ward三角区，且尾端正在大粗隆下股骨干皮质最薄处，就不能起到良好固定作用。如内固定物，从大粗隆下方沿骨皮质厚处，与股骨干纵轴成30°左右的方向，紧贴于股骨矩处钉人，此内固定物正在牢固致密的内侧骨小梁系统中与髋关节负重力线相平行（图22-13）。 图22-13 髋负重力线 R．髋负重力线；M．外展肌力；V．体位中轴线 此位置所受剪力小，内固定物尾端嵌在较厚的骨皮质中，可起到较坚强的固定作用，所以有人称股骨矩为“真性股骨颈”。有它存在，不仅增强了颈干连接部对应力的承受能力，而且它还明显加强了抗压力与抗张力两组骨小梁最大受力处的连接，在股骨上段形成一个完整合理的负重系统。股骨矩在股骨颈发病机制及治疗中，以及股骨头假体的置换技术方面，均具有重要意义。 （二）股骨头及颈的血供 股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉（上支持带动脉），此动脉约2～6小支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头之外侧2/3～3/4；其次是旋股外动脉发出的下骺动脉（下支动脉），此动脉有1～2支在股骨头软骨内下缘处进入头部，供给头内下1/4-1/2；圆韧带动脉（内骺动脉）发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝部分；来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部。以上各动脉在股骨头内可互相吻合（图22-14）。 图22-14 股骨颈的血液供应 股骨颈骨折后，股骨头的血液供应可遭受损害。据动物实验所见，头下骨折后股骨头血流可减少8 3%，颈中骨折则减少5 2%，骨折后股骨头坏死与否主要与其残存血供和代偿能力有关。因此股骨颈骨折应早期复位及内固定手术，以利于使扭曲受压与痉挛的血管尽早恢复。另外选择内固定物，应以对血供损伤小，固定牢固类型为佳。 二、伤因、分类与诊断 【伤因】 造成老年人发生骨折有两个基本因素，内因骨强度下降，多由于骨质疏松；双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少加之股骨颈上区滋养血管孔密布（据20 0根成人股骨颈上区观察测量平均14.6±0.22个标准差为3.1），均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大（体重2～6倍），局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。 【分类】 骨折进行分类可以反映骨折移位程度，稳定性，推测暴力大小，也可估计预后，并指导正确选择治疗方法，常用以下几种分类： 按骨折部位分类 见图22-15 (1)股骨头下骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。骨折后由于股骨头完全游离，可以在髋臼和关节囊中自由旋转移动，同时股骨头的