第七单元：甲状腺癌诊疗进展.ppt

* * 7、切除肿瘤组织 * * 8、抽吸 * * 9、术后置管引流 * * 10、缝合 * * ④ 手术适应症: 目前手术的范围包括： 1、结节性甲状腺肿； 2、III度肿大的单纯性甲状腺肿； 3、甲状腺腺瘤、或囊性增生等良性疾病； 4、II度肿大以下原发或继发性甲状腺功能亢进等。 * * ④ 能否应用于甲状腺癌的治疗？ 争议的问题主要有： ⑴ 甲状腺癌进行腔镜甲状腺手术的切除范围是否能够达到要求。 ⑵ 腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散。 ⑶腔镜下行颈部淋巴结清扫的范围以及能否彻底清扫的问题。 ⑷ 腔镜下甲状腺癌手术的适应征问题。 当然手术后患者的生存时间是该手术方法的最终判断标准,由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短,病例数也很少,目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的科学性,应该讲还是一种新技术。 * * 我们认为腔镜下甲状腺癌手术的范围应该是局限在： 1、没有淋巴结转移、没有局部侵犯的患者； 2、有颈淋巴结肿大的甲状腺肿瘤如果术前通过穿刺明确了甲状腺癌的诊断,应该选择开放手术； 3、如果术前没有明确诊断，腔镜手术术中 冰冻切片明确了甲状腺癌的诊断，也应该转为开放手术。 * * 总之腔镜下甲状腺手术是甲状腺外科治疗上的一个新的技术，现在还不成熟，它的适应征已经由单结节性腺瘤扩大到多结节甲状腺肿，甚至甲状腺癌及颈部淋巴结清扫术,但目前该项新技术操作难度大,手术时间长,尚难以广泛开展,特别是对处理甲状腺癌应从严掌握。 * * * * 颈淋巴结转移对预后影响有多大？ DTC极易发生颈部淋巴结转移，特别是PTC,可高达86％，即使是FTC也可达20％左右，对颈部淋巴结转移是否影响患者的长期生存及颈淋巴结清扫的指征目前仍有争议： * * 1、有人认为，颈淋巴结有转移时病死率和复发率增加，淋巴结清扫对改善预后肯定有积极的意义。 2、但更多的人认为，淋巴结转移并不影响预后。多年来并未把淋巴结转移作为预后因子和区分高、低危组的因子。 3、最近一项关于颈部淋巴结转移对DTC预后意义的分析表明，颈淋巴结转移是一个阴性的预后因子。转移与否对5年10年生存率均无影响。甚至对于高危的患者，颈淋巴结转移对局部复发的影响也很小。另有研究表明改良性颈淋巴结清除术后的患者，其颈淋巴结转移的程度以及数量对预后均没有影响。 * * 颈淋巴结清扫的指征 ？ 对明确有淋巴结转移者行颈淋巴结清扫，即治疗性颈淋巴结清扫是没有异议的。虽然同样缺少大样本的前瞻性研究。大多数作者认为没有必要施行预防性淋巴结清扫术。但在手术当中要注意甲状腺周围淋巴结的探查。 * * Akira等对1776个做过甲状腺癌手术患者进行随访，这些患者的原发灶均1㎝，并且均行过同侧颈部淋巴结清扫术。结果显示:在12年的随访中有大约1.8％的患者出现对侧淋巴结转移，发生对侧淋巴结转移的患者中男性占绝大多数，原发灶均比较大或癌灶浸犯了峡部或有局部浸润或远端转移。而这些患者的10年生存率也低于无对侧淋巴结转移的患者（83.7% vs 99.3%; P0.01）。 结论是对于这种高危组的患者有必要做双侧颈部淋巴结改良清扫术。 * * Maisie等研究认为： 对于PTC患者对于中央区的淋巴结的探查和清扫应做为手术常规，这样做一方面可降低复发以及再手术时导致的声带麻痹的发生率，另一方面，从长期来看可以提高长期生存率。 * * 对此问题，我们同样采取有针对性的个体化治疗。行颈淋巴结清扫的指征： A) 有颈部淋巴结转移者，在此强调术前临床上未发现淋巴结明显肿大或转移的患者，术中常规行淋巴结探查和病理检查，尤其要注意最常发生转移的VI、III、IV区组淋巴结探查；我认为特别是VI区的清扫应作为常规。 B) 高危组患者，但有远处转移而淋巴结肿大不明显者，可行甲状腺全切加双侧颈部淋巴结改良清扫术，或加放射性碘治疗而不做颈淋巴结清扫，放射性碘对颈部淋巴结转移灶疗效明显。 * * 颈淋巴结清扫的术式 ？ 传统颈淋巴结清扫术（Crile术） 清扫范围：患侧胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和颈外静脉、颈横静脉、副神经和颈神经丛等，以及II-VI区的淋巴结；本术式创伤大，术后并发症多，致残率高，目前很少采用。 功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术) 清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显减少，术后并发症也明显降低。 * * 一般甲状腺癌的颈淋巴清扫包括除了I-VI区的淋巴结清扫。目前，除了少数情况下胸锁乳突肌，副神经和颈内静脉直接受累时。一般不再施行传统的根治性颈淋巴结清扫术。而代之以保留上述结构以及保留颈外静脉、肩胛舌骨肌的改