143子宫内膜炎.doc

入 院 记 录 姓 名: 布威阿丽 工 作 单 位: 皮西那乡央塔克村31号 性 别: 女 职 别: 在职 年 龄: 28岁 入 院 日 期: 2012年12月22日11时00分 婚 否: 已婚 病史采取日期: 2012年12月22日11时00分 籍 贯: 新疆 病史记录日期: 2012年12月22日11时00分 民 族: 维族 病史陈述者: 患者家属(可靠) 主诉：月经不调伴小腹疼痛腰酸两月余。 现病史：患者于两月前，月经周期提前15天，并伴有小腹疼痛，呈下坠痛，经量增多,每天需换5-6片卫生巾,均湿透患者病来胃纳不减,大便自解无殊2012-12-15”。 婚育史：22岁结婚，爱人体健，育有1子，均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母兄弟姐妹均体健，否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温：36.8℃ 脉搏： 76次/分 呼吸：19次/分 血压：220/70mmHg 发育正常，营养佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。 眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。 耳部 双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。 鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。 口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部 对称，运动自如，颈无抵抗 ，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，无异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第22肋间，呼吸移动度3cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿啰音。 心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 4.0 Ⅳ 6.4 Ⅴ 7.5 叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线8.5cm。 听诊：心率76次/min律齐，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。 腹部 视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。 触诊：腹壁柔软，无肌紧张、压痛及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。 叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长22cm。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管性杂音。 外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节 ，无外痔及瘘管。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。右膝关节外展，屈曲活动轻度受限，未见关节肿胀。 神经系 肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 专科情况 外阴阴道已产式,宫颈肥大，宫颈无糜烂，子宫前倾前屈位,子宫体大,质中, 子宫抬举痛，未触及表面突起,活动好，右附件触痛(－)，左附件触痛（－）。 实验室及特殊检查 血常规 ：未见异常； 尿常规：未见异常 妇科常规B超示：子宫内膜增生； 胸片：未见异常 心电图：未见异常。 病史小结 患者布威阿丽，女，28岁，以“月经不调伴小腹疼痛腰酸两月余”为主诉收住入院。查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，无肌紧张、压痛及反跳痛肝、脾未触及，无包块。妇科常规B超示：子宫内膜增生；血流变：红细胞沉降率32;全血高切还原粘度：5.9。 确定诊断： 子宫内膜炎 医师签名： / 主治医师: 确诊日期:2012年12月22日 初步诊断： 子宫内膜炎 医师签名： / 首次病程记录 2012－12－22 11：00 患者布威阿丽，女，28岁，主因“月经不调伴小腹疼痛腰酸两月余”收住入院。 患者于两月前