第16讲 第4节 腰椎间盘突出.ppt

康复功能评定学 主编 王玉龙 腰椎间盘突出症的评定 腰椎间盘突出症是骨科的多发病和常见病，是腰腿痛最常见的原因。本病多发于青壮年，患者痛苦大，严重者可致截瘫，对患者的生活、工作和劳动均可造成很大影响。 一、腰椎间盘突出症的原因 一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为发病的重要原因。 日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐渐变为薄弱。 在此基础上，由于一次较大的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根和马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛、 放射性下肢痛及神经功能损害的症状和体征。 二、腰椎间盘突出症的病理变化 腰椎间盘突出症的病理变化过程可分为三个阶段： 1.突出前期 此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损伤而变薄或产生裂隙。病人可有腰部不适或疼痛等症状。 2.椎间盘突出期 外伤或正常活动导致椎间盘压力增高，髓核从薄弱或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根，导致下肢放射性疼痛，甚至可压迫马尾神经而致大小便障碍。老年患者可因纤维环软弱而致椎间盘向周围弥漫性膨出。在急性期，受压神经根常可发生急性创伤性炎症，轻微刺激就可引起剧痛。根据髓核突出的病理形态不同，常分为三种类型： （1）隆起型：纤维环部分破裂，表面完整，退变的髓核从薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物常可自行或（2）破裂型：纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核经裂口处突出，突出物不规则，病程长者常于周围组织粘连。 （3）游离型；纤维环完全破裂，破碎的髓核经裂口处突出，游离于后纵韧带之下，穿破后纵韧带或绕过后纵韧带进入硬膜外隙。游离的髓核块有时可远离病变间隙，到达上或下一个椎间隙，若髓核块较大，常可造成广泛的神经根和马尾损伤。 破裂型和游离型由于纤维环已破裂，突出物不能自行还纳，需手术治疗。 A、隆起型 B、破裂型 C、游离型 3.突出晚期：腰椎间盘突出后，病程较长者，椎间盘及临近结构可发生继发性病理改变，如：椎间盘突出物纤维化或钙化、黄韧带钙化、椎间关节退变与增生、继发性椎管狭窄、神经根和马尾神经损伤等。 A B C 四、腰椎间盘突出症的诊断 由于椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫神经根和马尾神经，临床可产生一系列症状和体征，故大多数病人可根据病史、症状、体征和腰椎X线片作出明确诊断。但应注意以下几个问题：1.肯定腰腿痛确系由腰椎间盘突出症引起，确实能识别和排除结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱裂等疾病。2.确定椎间盘突出的平面，明确定位。3.确定椎间盘突出的类型。4.有无合并疾病的存在，如椎管狭窄、脊柱滑脱等。 （一）临床表现 （1）腰痛：腰痛：发生率6.5%。可出现在腿痛之前、之中、之后。多为慢性钝痛，也可是急性剧痛、刺痛，感觉部位较深，重者卧床不起，翻身困难，甚至体位变换剧痛。 （2）坐骨神经痛：发生率82.6%。腰椎间盘突出多发生在L4~5 L5~S1间隙。多呈放射性 。 （3）下腹部或大腿前内侧痛：高位腰椎间盘突出使L1~L3神经根受累可出现相应神经分布区腹股沟或大腿前内侧痛。 （一）临床表现 (4）间歇性跛行：患者行走一定距离后感腰部和腿部痛、麻木加重。取蹲位或坐位后症状缓解或消失。 （5）患肢麻木或发凉：病程长者可出现小腿、足背或足底外侧麻木感。 （6）神经功能损害：下肢无力或瘫痪、括约肌及性功能障碍。 体征 （1）强迫体位和异常步态：症状严重者可表现为强迫弯腰翘臀位及拘谨或跛行步态。 （2）腰椎形态及活动度：症状严重的患者，常表现为腰椎形态的改变及活动度的减少。 （3）压痛及放射痛：89%患者在病变间隙的棘突间有压痛。压之有沿坐骨神经的放射痛。 （4）肌萎缩及肌力减弱：约70%～75%的患者，由于突出椎间盘压追神经根和疼痛患肢不敢用力可引起肌肉萎缩和肌力减弱。 体征 （5）皮肤感觉及腱反射变化：约80%患者受累神经分布区可出现皮肤浅感觉减退；71%患者出现腱反射减弱或消失。 （6）直腿抬高试验（Lasegue征）及加强试验（Brgard征）：腰椎间盘突出症累及神经根并致神经根炎时，可表现为直腿抬高试验和加强试验阳性。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经放射痛。 病变节段 受压神经 疼痛 麻木 肌力 反射 L3～4 L4 骶臀区，大腿前外侧，小腿前内侧 小腿前内侧 伸膝无力 膝反射减弱或消失 L4～5 L