医学信息学论文：广东病历书写规范.ppt

病历书写规范 广东省人民医院 裘 以 冰 2003.08.28 1、法规条文 1.1 希波拉底誓言 在患者面前，医师不抱有偏见，一视同仁；在保持患者健康、诊断和治疗疾病时要最大限度地发挥知识技能；要尊重人的生命和保守个人的秘密等作为医师的规范。 法律之上有道德 下层要求法律，上层要求道德； 最高尚的法律行为就是道德行为； 最卑劣的道德行为就是违法犯罪； 法律是用于制约无自律能力者。 1、法规条文1.2 执业医师法1999.5.1执行 第三章23条 规定医师“必须亲自诊察、调查，并按规定及时填写医学文件。” “不得隐匿、伪造或者销毁医学文件及有关资料。” 1、法规条文1.3中华人民共和国行政诉讼法 1990.10.1 施行 “诉讼时效从知道或者应当知道权力被侵害时计算，时效为1年。但是从权民法通则第137条处理医疗纠纷的民事诉讼法规定力被予侵害之日起，超过20年的，人民法院将不予受理。” 1、法规条文1.4 中华人民共和国《刑事诉讼法》1997.1.1 施行 第五章12条规定：证明案件真实情况的一切事实，都是证据。 证据有下列7种： {1}物证、书证； {5}鉴定结论； {2}证人、证言； {6}勘验、检查笔录； …… {7}视听资料。 1、法规条文1.5 卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》1994.8.29 发布 第53条规定：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。 （与新的病案管理规定基本一致） 1、法规条文1.6《医疗事故处理条例》200.9.1 施行 以下简称《条例》， 2002.4.14 国务院发布,取代1987.6.29发布的《医疗事故处理办法》，其间最大进步之一：病历要向病人公开。 第二章第10条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。” 1、法规条文 1. 7 《病历书写基本规范（试行）》 卫生部 2002.09.01 （以下称《规范》） 《广东省病历书写规范》 广东省卫生厅 2003.08 第三版 （以下称《省规范》） 2、病历书写规范 2.1 意义 《规范》是《条例》配套文件之一， 《省规范》是《规范》的实施细则。 科学书写，提高医疗水平和质量； 依法管理，提高医师法规意识和学术水平； 规范格式，提高病案信息资源共享价值。 2、病历书写规范2.2 病案的组成 《规范》第一条指出：“医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。” 2、病历书写规范2.、3 书写的基本要求 2.3.1 客观性 2.3.2 真实性 2.3.3 准确性 2.3.4 及时性： 6H、8H、 24H、 48H； 2.3.5 完整性：重点突出。 2.3.5规范性：（1）书写工具与材料 上级医师红笔修改； 统一的规格； 不能单独打印。 2.3.5规范性： （2）整洁性： 修改与涂改 重抄：3-5处 （3）医学术语 通用的外文缩写