回肠膀胱术 08.03.25概论.doc

回肠膀胱术 回肠膀胱术的基本优点是：①回肠膀胱分流能很快将尿液由肾脏和输尿管引入承接袋，因分流肠道短，使尿与该肠道接触的时间短暂。②与输尿管乙状结肠吻合术相比，电解质紊乱轻微，尿路感染的发病率较少。因此，回肠膀胱分流术已成为公认的优选手术方法。 [适应证] 1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。 2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手术后仍然有尿失禁。 3.神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流术（亦可通过间断自我清洁导尿来解决）。 4.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。 5.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。 6.其他罕见适应证。挛缩膀胱，因结核、间质性膀胱炎或放射后纤维化而发生的挛缩膀胱。 [禁忌证] 病人不能自身照顾尿袋者，如盲人和多发性脑脊髓硬化症等疾病影响手的功能。 [术前准备] 与输尿管乙状结肠吻合术相同外，还需注意术前先行驱蛔。 [麻醉] 全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻。 [手术步骤] 1.体位　仰卧位，头略向下倾。 2.造瘘口部位的选择　造瘘口选在腹直肌隆起部，此部位可使病人终身满意使用；确切部位应在病人麻醉后用美蓝标明。一般选在右侧，可先将尿袋缘扣在右下腹部，使上缘达脐水平，内缘达正中线。同时标明造瘘口中心和环形周。也要标记尿袋下缘的位置，使下腹横切口位于其下缘之下[图1 ⑴]。 3.切口　作下腹横切口，起自一侧髂前上棘止于另一侧髂前上棘，凸面向下。注意该切口必须位于预定的造瘘口之下。然后将腹壁各层沿切口线切断，并结扎腹壁下深动、静脉，探查腹腔。切开回盲部和乙状结肠外侧和下缘的腹膜，分离右侧的回盲部和左侧的乙状结肠[图1 ⑵]。 4.切断输尿管　透时腹膜往往可见右侧输尿管越过髂血管并在其内侧进入盆腔[图1 ⑶]。将输尿管上的腹膜切开并将输尿管分离，注意不损伤其血供。它的血供在这一水平均来自输尿管内侧，凡来自腹主动脉分叉处以下和盆腔的血管支可以切断，以助分离，但其高处的血管支和平行支必须仔细保留。在骨盆边缘之下3～4cm处切断输尿管，并将断端结扎，短时间的尿流阻断可使上段输尿管扩张而无损于肾脏，有利于以后的输尿管吻合[图1 ⑷]。将输尿管上段分离到腹主动脉分叉处之上，并由该处后腹膜正中垂直切开的2cm切口引出。在左侧，将乙状结肠向内推移，直到显露左输尿管跨越髂血管处。如右侧那样分离和切断左输尿管。将结肠向前提起，在肠系膜下动脉的分支后用手指分至后腹膜上的开孔处。最后将一直角钳穿过该开孔，将游离的左输尿管末端，带到后腹膜的开孔处，与右输尿管并列[图1 ⑸]。 5.游离分流回肠袢　分流回肠袢应很快使尿液通过，并在很低的压力下进入尿袋。分流肠管应该短、顺蠕动和血运良好。回肠优于结肠因为蠕动较活动而吸收能力、腔内压力和容量较小。 分流肠管的最短途径是穿经腹腔，它比腹腔外分流肠管阻塞的机会要小，分流肠管由腹主动脉分叉处到中线一侧的造瘘口，由于外侧间隙宽广，不易引起肠梗阻，因此不必试图将其关闭。 用末段回肠作为分流肠管。其最终长度约为15cm，但开始可分出一较长肠段（20～25cm），以便在造瘘时根据各方面张力情况适当修短[图1 ⑹]。分流肠管的近端可靠近腹主动脉分叉处和肠系膜根部，而远端需通过肠系膜的无血管区开孔，由腹壁造瘘口无张力地引出。 首先从回肠远段开始，将末端回肠提起，通过照光了解血管走行[图1 ⑺]。找到回结肠动脉与肠系膜上动脉最后分支之间的无血管区开孔，然后在距回盲瓣4～5cm处将边缘血管切断，在分流肠管的远端用一牵引缝合作标记，避免分流肠袢蠕动方向弄错；逆蠕动方向的分流术可引致肾积水。然后顺末段回肠选为远端切断处向上测量20～25cm，作为近端切断处。在该处的肠系膜缘开孔结扎3～4支终末血管支[图1 ⑻]。 在选定的两处，将小肠在肠钳之间切断，完成回肠分流肠袢的游离。以端-端吻合术式恢复肠道的连续性。将肠系膜开孔大部缝合，但在肠系膜根部留出孔道供分流肠袢通过[图1 ⑼]。 6.输尿管回肠吻合　第一步是连接两输尿管使形成一根管道，轻轻以同样拉力将两管拉下并在后腹膜开孔之下4～5cm处切断。在膀胱癌病人将切下的输尿管部分，送病理学检查或冰冻切片检查，排除未疑及的输尿管癌或原位癌；如发现有癌肿，则需在肿瘤上缘至少2cm以上处另外切除一段输尿管，如有广泛牵累，则适应作肾输尿管切除术。在输尿管血管供应的对侧将两输尿管端各纵切2cm并修剪成压舌板状。从输尿管端两后角用细肠线向上连接其后缘[图1 ⑽]。每针缝合必须穿过输尿管壁的坚韧外层并拉紧。在到达修剪部上端之前，向肾盂插入10f气囊输尿管导管作支架。导管应该顺利通过，表示无输尿管梗阻。然后连续缝合修剪部的前缘，直到修剪部的两前角[图1 ⑾]。 将分流肠袢的近端与连接的输尿管