第二讲 上肢骨折.doc

第二章　上肢骨折 第一节　锁骨骨折 　　锁骨干较细，有弯曲呈“S”形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内端与胸骨相联构成关节，外侧与肩峰相联构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。 　　一、骨折原因及类型 　锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。 　　间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。 　　 二、移位机理?骨折好发于锁骨中段。因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及向内移位（图3－13）。 图3-13锁骨骨折近端向上、向后移位，远端向内、向下移位 　　三、临床症状及诊断 ?锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。 　　幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自 　　述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转 　　向健侧，此为临床诊断特点之一。 　　 四、治疗 　　（一）幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8”字绷带固定1～2周。 　　（二）少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定。 　　手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位（图3－14）。 图3-14 锁骨骨折复位法 图3-15 “8”字形石膏绷带固定法 复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置（图3－15）。 　　固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。3～4周拆除。锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。 　　（三）锁骨骨折合并神经、血管压迫症状，畸形愈合影响功能，不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定。 第二节　肱骨外科颈骨折 　　肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折。此种骨折好发于中年和老年人。 　　一、骨折原因及类型 　　（一）无移位肱骨外科颈骨折 ?无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。 　　（二）外展型骨折 ?间接暴力造成骨折。跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近侧断端内侧，形成向内、向前成角移位。或者两骨折段断端重迭移位。骨折远端移位在骨折近端内侧，形成向前、向内成角畸形（图3－16）。 图3-16 肱骨外科颈外展型骨折 图3-17 肱骨外科颈内收型骨折 　　（三）内收型骨折?较少见。与外展型骨折相反。跌倒时手或肘着地，上肢内收，骨折近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形（图3－17）。 　　二、移位机理 　 　　肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近段受岗上，岗下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。 　　三、临床症状及诊断 　 　　肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片（穿胸位）了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。 　　肱骨外科颈骨折应与肩关节脱位鉴别，有时，骨折同时合并肩关节脱位（表3－3）。 表3－3 肱骨外科颈骨折与肩关节脱位鉴别要点 　 肩外形 肘腕贴胸试验 肱骨头位置 肩关节脱位 方肩 阳性（不能同时贴胸） 移位 　外科颈骨折 　 正常 阴性（能同时贴胸） ? 正常 　　四、治疗 　　（一）无移位骨折　单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周。 　　（二）外展型骨折　移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引。术者两拇指抓住骨折近段外侧，其余四指环抱骨折远段内侧，待重迭完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收（图3－18）。 1．外展型骨