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全科医师培训急诊案例 安徽医科大学第一附属医院急诊医学科 安徽 医科大学急诊教研室 俞凤 病史介绍 患者李XX,男,74岁。因发热40.1℃,晚10时来某院急诊。自诉中午始发热,伴咳嗽、全身酸痛、畏寒,无腹泻,小便次数多。 既往有高血压病史10余年,长期口服降压药(不详),有血糖偏高史,未治。 病史介绍 体检:神清,血压130/70mmHg、心率102次/分,齐,无杂音。两肺呼吸音粗糙、无干湿啰音。 血常规:白细胞5.6×109/L,中性80%。 医生按感冒处理,并嘱患者回家休息。 病史介绍 次日上午8时,患者再次就诊,呈昏迷状态,BP70/40mmHg,胸片示右上肺大叶肺炎,立即抢救,给予扩容,抗炎,血管活性药物应用。下午3时死于感染性休克。 问题 请问:此案例医生有没有责任? 医生的问题出在哪? 如果是你,该如何处理?为什么? 总结 (1)74岁高龄患者在高热达40.1℃且诊断尚不明的情况下,未予留观是不妥当的。 (2)医师忽视了老年患者的特点即基础疾病多、病情复杂多变、不易明确诊断、易出现多系统疾病、易出现衰竭现象等。医生缺乏严密观察、应急准备、及时抢救的高度责任感,造成了患者死亡,不能说是与医生的责任无关。 总结 (3)此案例死亡诊断为右上大叶肺炎、感染性休克。老年人患病通常病情凶险,死亡率高,即使留观治疗、抢救及时,死亡率仍很高,但并不因此排除医生的责任。对患者没有进行胸部X片,仅以症状来判断为感冒,未及时作出肺炎的诊断,导致延误治疗。 总结 (4)及时识别危重症,重视生命“八征”。 (5)要对社区获得性肺炎(CAP)的发病、发展过程有一个清醒的认识。及时识别重症CAP。 急危重症的识别 危重症的快速识别要点 患者极少会出现突然恶化,即使临床医生认为这种恶化是突然的。 突然发生与突然发现。 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 免疫抑制和衰弱的患者可能无法表现出明显的全身炎症反应。 危重症的快速识别要点 掌握急危重症的思维程序 掌握生命八征——体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、瞳孔、皮肤粘膜 危重症病情判断思维程序 濒死、随时有生命危险 致死性或非致死性 从重→轻的思维过程 仔细甄别“潜在危重病” 危重病“生命八征” 通过对危及生命的重点八项体格检查,来快速识别是否是危重症——体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。 体温 重视过高体温和过低体温 过高体温往往提示炎症反应重 过低体温或体温不升提示休克或心功能不全的可能 脉搏 有无脉搏细弱 是否整齐 重视不明原因的心动过速 呼吸 呼吸是否平稳,过快过慢的呼吸频率都提示病情严重 仔细听诊两肺呼吸音是否对称,有无干湿啰音 及时进行辅助检查,包括血气分析、胸片、心电图、心肌酶、D-二聚体等 血压 有无休克,注意既往有无高血压史 应动态监测 神志 是否清楚,对答切题 是否有意识改变,哪怕是最轻的嗜睡,也要引起重视 烦操不安、谵妄往往提示休克的早期 注意一般精神状况 瞳孔 瞳孔散大固定提示心搏骤停 瞳孔缩小提示有机磷、毒品中毒、安眠药过量,脑干病变 瞳孔不等大提示脑疝形成 尿量 正常大于30ml/h,小于25ml/h为少尿,小于5ml/h为无尿。 少尿或无尿提示肾灌注不足或肾实质损害,见于脱水、休克、肾功能不全。 尿量的监测是严重脓毒症早期复苏指标之一。 皮肤粘膜 皮肤苍白,四肢湿冷,花斑提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤粘膜广泛出血提示发生了凝血机制障碍或血小板减少,如DIC 社区获得性肺炎诊治(Community-acquired pneumonia,CAP) CAP诊断 1-4项中任何1项加第5项,可确立CAP临床诊断 以上1~4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断 * 美国急诊科采用PSI联合CURB-65评价标准分流CAP患者: * 要点: 急诊科CAP患者的病原学构成复杂多样: 门诊无基础疾病患者主要致病菌为:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌等。 门诊有基础疾病和住院(非ICU)患者主要致病菌为:肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等。 住院(ICU)患者主要致病菌为:肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。 * 要点: 急诊科推荐治疗疗程: 2007年IDSA/ATS指南推荐:抗菌药物使用到退热后48-72h,在达到病情稳定之前避免过早停药,疗程不短于5 d。 对于存在初始治疗对致病菌无效或合并肺外感染如脑膜炎等复杂CAP患者,抗菌药物疗程需适当延长。 * 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加
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