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急腹症临床诊治思路 官店卫生院外科 Question 1 Meckel’s Diverticulitis 螺旋CT三维重建动脉造影 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 肝硬化腹水 出血热 肠系膜淋巴结炎 肺炎 冠心病 心绞痛 铅中毒 腹型癫痫 …… 思考与困惑?? 医生最头痛的症状学 最常见的主诉 最易产生纠纷 起病急,病因繁杂,病情多变,涉及学科广 首诊的医生多是低年资医生, 误诊、漏诊时有发生。 急腹症的诊断——双刃剑?? 惨痛的教训!!! 急性腹痛+右侧阴囊包块 诊断为右侧腹股沟嵌顿疝,手术中发现为乙状结肠自发性穿孔,右侧阴囊包块实为鞘膜积液。 病例 急性腹痛入院:中年男性,外地人,右上腹痛,无畏寒、发热,无皮肤巩膜黄染,刚开始生命体征稳定,逐渐出现血压下降等休克表现 前一班处理:诊断考虑急性胆囊炎,未做彩超等辅助检查,给予抗感染、补液等治疗 下一班医生的思考——感染性休克?失血性休克? 处理——急诊彩超、诊断性腹腔穿刺 最终诊断——肝癌结节破裂出血 Two Primary Important Questions Diagnosis Differential Diagnosis 临床诊断过程 病史——诊断钥匙 系统 真实 重点突出——以腹痛为中心 急性腹痛的问诊程序及技巧 腹痛是个主诉症状,其很多内容,要靠病人自己或其家属叙述,可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。 要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西,必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢? 问诊程序化 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些,必须提前设计好,不能东一榔头,西一棒槌,把病人问烦了,我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 问时间? 下面有一种问法:病人:大夫,我肚子疼。大夫:多长时间了?这种问法合适吗?回答这个问题之前,先让我们来看一个例子:一个病人,前天上午腹痛发作,今天上午来看病,如果你问他多长时间了,他会说:三天。其实只有48小时!因为很多情况下病人说的是“虚岁”,而我们要的是“周岁”。很显然,“多长时间了?”的问法不合适。 问时间? 正确地问法应该是:肚子疼从什么时候开始的?如果这样问我们可能得到三种答案:1.能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈疼痛的病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2.说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 3.说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说,如果他说晚上发病,我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。 问时间? 至此,我们已经问出了一个发病的时间,那我们是不是就可以确认这个时间了呢?不见得!譬如说,一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问,昨天下午四点以前痛不痛?有的会说:其实早晨起来就有点痛。只是不明显,到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况:病人开始说的发病时间,其实是他感觉疼痛比较明显的时候!可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚! 病人:大夫,我肚子痛 。问:从什么时候开始的?答:今天上午。问:几点?答:9点左右。问:9点以前疼不疼?答:昨天晚上就有点疼,不过不明显。问:昨天晚上几点?答:10点左右。问:昨天晚上10点以前疼不疼?答:不疼。问:确实一点也不疼?答:一点也不疼!好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10点左右。 问腹痛的部位 腹痛的部位很重要,因为它往往代表着病变的部位,而病变的部位是我们最想知道的。 腹痛的部位涉及以下几个方面:初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。 最先出现的腹痛部位,常是病变所在部位,如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛,其最痛之处仍在上腹部。 问腹痛的部位 固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这!譬如固定的右上腹痛,我们会首先考虑右上腹的病变,如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。 有的病人腹痛开始时是一个部位,后来变成了另外一个部位,这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛,通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在,譬如
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