精神科入院记录示例指南.doc

精神科病历示例 第1次入院记录 姓名：李** 性别：女 出生年月： 职业：工人 民族：汉族 家庭住址： 婚姻：已婚 宗教信仰： 病史陈述者：姜**（配偶） 出生地：**省**市 文化程度： 联系人：姜**（配偶） 入院日期：2011-04-21,10:00 联系电话： 记录时间：2011-04-21,12:20 联系地址： 主诉：耳闻人语、被迫害3年，加重25天。 现病史：患者3年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说她作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。与邻居、同事关系紧张，因恐惧被别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。25天前病人感觉被人迫害增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且时刻听到邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，且邻居把监控到自己的行为扩大化向公安汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。患者病前无发热、抽搐，病来未经治疗，饮食、大小便无异常，身高、体重无变化，生活自理可，工作能力丧失，睡眠少，无自杀、毁物和伤人行为。 既往史：既往身体健康，否认“高血压病”、“糖尿病”、“心脏病”等重大躯体疾病， 否认“肝炎”、“结核”、“细菌性痢疾”等传染性疾病，否认有重大外伤、手术、骨折史，否认输血史，否认有药物及食物过敏史、中毒史，预防接种史随当地。无惊厥、昏迷、抽搐史。 个人史：出生原籍，第1胎，母孕期身体健康，未受到感染、放射线照射，未服用任何药物，分娩期正常，足月平产，患者生后母乳喂养，幼年生长发育正常；适龄人学，学习成绩中等偏上。18岁中专毕业后分配来青岛，无外地久居史，一直在单位从事会计工作，工作能胜任。病前性格内向，交际一般。否认有烟酒等不良嗜好，否认地方病接触史及不洁性生活史，否认毒物接触史及精神活性物质使用史。 月经婚育史：月经史：152011、4、15，月经量及经色正常，无痛经史，白带无殊，27岁结婚，夫妻关系和睦，育有1子；生育史：1—0—0—1。 家族史：父亲于10年前因“心肌梗死”病故，母亲健在，家庭成员间相处和睦。否认有家族性遗传病史及精神疾病史。（家谱图略） 体格检查 一 般 情 况：意识:清晰 体温:36.9 ℃ 脉搏:90次/分 呼吸:20次/分 血压:110/66mmHg 体位:自动 病容:未见异常 体重: 65kg 身高: 168 cm 合作合作 皮肤、粘膜： 色泽 ：正常 水肿 ：无 皮疹 ：无 出血：无 浅表淋巴结： 颌下：无肿大 腋下 ：无肿大 腹股沟部：无肿大 头部及其器官：外形 ：头颅无畸形 听力粗测 ：正常 结膜：无充血 巩膜：无黄染 瞳孔：双瞳孔等大等圆D约3.0mm 鼻通气：通畅 副鼻窦压痛 ：无 乳突压痛：无 口腔黏膜：无溃疡 扁桃体：无肿大 颈 部： 软硬度: 软 气管位置: 居中 甲状腺: 无肿大 颈静脉: 无怒张 胸 部： 外形: 无畸形 肋间隙: 无增宽或变窄 乳房: 两侧对称，余无殊 肺 脏： 呼吸运动: 两侧对称 叩诊音: 清音 呼吸音:正常呼吸音 啰音: 未闻及干湿罗音 心 脏： 心率: 90次/分 心律: 齐 心音: 强度适中 杂音: 未闻及 血 管： 周围血管征: 毛细血管搏动（—），枪击音（—），Duroziez’s征（—），动脉异常搏动（—）. 腹 部： 外形:平坦. 蠕动波: 无　腹壁紧张度: 软 压痛: 无 反跳痛: 无 包块: 未扪及 肝脏: 肋下未及 胆囊: 未触及 脾脏: 肋下未及 肾区叩痛: 双肾区无叩击痛 肠鸣音: 4次/分 移动性浊音: （—） 外 生 殖 器：未查 直肠、 肛门：未查 四肢、 脊柱：运动自如，无畸形 神 经 系 统：肌张力: 无增高或减低 四肢肌力: 5级 膝腱反射: 两侧对称（++） Babinski征: 左（—）右（—） 其他：无殊。 精神检查 1.一般表现 患者自行步入病室，步态平稳；对自我和环境意识清，