阑尾炎病程和手术记录.doc

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首 次 病 程 记 录 201404-10 08:40 患者:***,男/女,**岁,因转移性右下腹痛***天入院。 该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛,伴恶心,疼痛逐渐转移至右下腹部,自觉疼痛较前加重,伴有发热,为求彻底治疗前来我院门诊就诊,经门诊检查后,以“急腹症”收入我病区住院治疗。入院症见:右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可,二便尚可。 既往健康,否认家族遗传病病史,肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病、冠心病病史,否认食物及药物过敏史。 体格检查 T :37℃ P :66次/分 R:20次/分 Bp :120/80mmHg 发育正常,营养中等,表情痛苦,自动体位,查体合作,神志清醒,呼吸平稳,语言流利,语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐,扁桃体未见肿大,咽无充血。颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率88次/分,律齐,心音纯,各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;沿双侧输尿管走行无压痛,双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲,四肢活动度正常。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡红,舌体适中,舌苔黄腻,脉弦滑。 辅助检查:血常规: 白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。 初步诊断:急性阑尾炎 鉴别诊断: 1、消化道穿孔:病人多既往有胃病史,发病突然,可有转移性右下腹痛,腹透见膈下游离气体,腹痛剧烈,腹部压痛范围不局限,腹肌紧张明显。该病人无上述症状,可排除此病。 2、胆囊炎:与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛,肝区叩击痛,墨菲征(+)。胆囊彩超见胆囊炎性改变,伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状,可排除此病。 3、溃疡性结肠炎:病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓解,结肠镜检对诊断有帮助。 4、与右侧输尿管结石鉴别:右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛(+)。可伴有血尿,尿频,尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症,血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别 诊疗计划: 1.立即完善术前检查及术前准备。 2.择日行阑尾切除术 。 3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、 住院医师:董文远 记录时间: 201404-10 08:40 患者右下腹疼痛,伴恶心,查:体温39.2℃,麦氏点压痛明显。检查胸透正常,心电图正常,出、凝血时间轻度改变,无临床意义。遵上级医师查房后指示,向患者及家属交待病情,家属表示同意手术治疗,签知情同意书一份,术前同意书一份,各项手术准备已毕,待手术。 住院医师: 术 前 小 结 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 室: 号: 简要病情(病史、体征、重要辅助检查) 因转移性右下腹疼痛3天而入院。入院时症见:右下腹部疼痛,固定不移,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进。血常规:白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。 术前诊断及依据 术前诊断:急性阑尾炎 诊断依据: 1、转移性右下腹疼痛1天。 2、查:右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,肠鸣音亢进。 3、血常规:白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。 术前讨论结果(手术指征、术前准备、术中、术后可能出现情况及对策) 本患者现右下腹疼痛,结合血常规检查可明确诊断为肠痈,有明确的手术指征。术前检查无手术禁忌症,术中、术后可能出现出血,副损伤等情况已向家属交代清楚,详见手术知情同意书。术中仔细解剖,操作轻柔,减少副损伤及并发症。 手术计划 拟行手术日期 年 月 日 手术组成员:术者:董文远 助手: 拟行手术名称与术式:阑尾切除术 拟施行麻醉方法:硬膜外麻醉 手 术 记 录 患者姓名 住院号 室 床 术前诊断 急腹症 术中诊断

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