- 1、本文档共9页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
入 院 记 录
杜鹏飞,男性,17岁,汉族,未婚,内蒙古籍,学生。 2005-03-01日入院, 2005-03-01日采集病史,患者本人陈述病史。
主 诉:右髋疼痛、右膝肿胀半年。
现病史:患者于2004年9月份无明显诱因出现右髋部疼痛,下蹲不能,行走活动时疼痛明显,此后一周出现右膝部肿胀,无明显疼痛及膝关节伸屈活动障碍。来我院门诊就诊,行HLA-B27化验及X线检查,诊断为“强直性脊柱炎”,予消炎镇痛药物及中药治疗后右髋部疼痛缓解,活动无障碍,但右膝关节肿胀仍存在,为明确原因及治疗,于近日来我院专家门诊就诊,为行关节镜检查治疗而收住入院。病程中,患者一般情况好,精神好,睡眠正常,饮食正常,大小便正常。
既往史:无高血压、冠心病、糖尿病史;无肝炎,肺结核等传染病史;无手术、外伤史;无药物及食物过敏史,无输血史。
个人史:出生于原籍,无长期外地生活史,无疫水疫地接触史,无烟酒不良嗜好,未婚。
家族史:父母体健,否认家族有遗传性疾病和类似病史。
体 格 检 查
体温:37.0℃、脉搏:78次/分,呼吸:18次/分,血压:15.0/10.0 kpa(105/75mmHg)。发育正常,营养中等,偏瘦体型,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;外耳无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻腔通畅,无脓涕,副鼻窦区无压痛;口唇无发绀,牙列整齐,伸舌居中,咽不红,扁桃腺无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,触觉语颤等强,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心浊音界无扩大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无肠型及蠕动波,肝、脾肋缘下未触及,肝区及双肾区无叩痛,无移动性浊音,听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形。脊柱及四肢详见专科情况。生理反射存在,病理反射未引出。
骨科情况:脊柱无畸形,无压痛及纵向扣击痛;四肢感觉、肌力正常;双上肢及左下肢各关节活动范围正常。右膝肿胀,以髌上囊及膝内侧明显,无压痛,浮髌试验阳性。膝关节前后及侧方稳定性正常。膝关节活动:屈/伸:0/110°;内收/外展、0/0°,屈膝90°内旋/外旋、30/35°。 化验及特殊检查
X线片(2005-3-1,301医院):右膝关节间隙稍增宽,骨质未见异常。
最后诊断 初步诊断
强直性脊柱炎,右膝关节积液
记录者:张国强
2005年3月1日
2005-3-1 病程记录
杜鹏飞,男性,17岁,汉族,未婚,内蒙古籍,学生。主因右髋疼痛、右膝肿胀半年于2005-03-01日入院。
一、病例特点。
1、青少年男性,17岁。
2.主要症状: 右髋疼痛、右膝肿胀半年。
3.查体:一般情况好,心、肺、腹无异常。脊柱无畸形,无压痛及纵向扣击痛;四肢感觉、肌力正常;双上肢及左下肢各关节活动范围正常。右膝肿胀,以髌上囊及膝内侧明显,无压痛,浮髌试验阳性。膝关节前后及侧方稳定性正常。膝关节活动:屈/伸:0/110°;内收/外展、0/0°,屈膝90°内旋/外旋、30/35°。
4. X线片(2005-3-1,301医院):右膝关节间隙稍增宽,骨质未见异常。
二、拟诊讨论:
1.强直性脊柱炎,右膝关节积液:患者主要表现为右髋疼痛、右膝肿胀半年。曾来我院门诊就诊,行HLA-B27化验及X线检查,明确诊断为“强直性脊柱炎”,查体示右膝肿胀,以髌上囊及膝内侧明显,无压痛,浮髌试验阳性。膝关节前后及侧方稳定性正常。膝关节活动正常,可明确右膝关节积液的诊断。
2.右膝关节炎:患者为青少年,无创伤史,X线片显示右膝关节间隙稍增宽,骨质未见异常,故可排除右膝退变性关节炎及创伤性关节炎之诊断。
患者目前诊断明确,现就治疗讨论如下:
1.保守治疗:患者
文档评论(0)