结肠全切除术详解.doc

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结肠全切除术 Total Colectomy 【适应症】 1.溃疡型结肠炎经内科规则治疗无效,或出现并发症。 2.家族性息肉病疑恶变者。 3.结肠多发性癌。 【术前准备】 1.术前营养不良者,应予以纠正,可进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。 2.合并水、电解质紊乱的患者,术前应予以纠正,必要时可以输血、血浆以恢复血容量。 3.肠道准备。术前1~2天可进流质饮食,3~5天口服甲硝唑0.2g,每日3次;术前清洁灌肠。 4.插胃管、导尿管。 5.术区、会阴部备皮。 【麻醉】 一般采用气管内插管全麻,亦可用硬膜外麻醉。 【体位】 不行会阴部切除时,可取仰卧位;需腹会阴联合切除时,取截石位。 【手术步骤】 1.切口:一般取左旁腹正中切口,以便于向上、向下延伸(图1)。 2.探查:全面探查,观察其他器官有无病变,腹腔内有无粘连。 3.游离结肠:探查完毕后,用自动腹腔拉钩将腹壁撑开,用塑料袋或纱布垫将小肠包裹,并推向左下方。首先分离升结肠,将升结肠拉向左侧,显露出右侧结肠旁沟,自盲肠开始,用剪刀剪开右侧侧腹膜,向上达结肠肝曲(图2)。将盲肠提出切口外,切断回肠末段的系膜,使盲肠、阑尾和末段回肠充分游离(图3)。继续钝性分离升结肠和后腹壁之间的疏松结缔组织。注意右侧输尿管的走行,不可将其与疏松结缔组织一起分离出来,以免误伤、误扎。分离结肠肝曲,切断肝结肠韧带。注意勿伤及此处结肠后面的十二指肠的第三段(图4)。将大网膜向上翻并提起,沿结肠上方大网膜返折处自右向左分离,切断、结扎大网膜(图5)。继续向左分离至脾曲,切断脾结肠韧带。注意分离此韧带时勿过度用力,以免撕裂脾下极,引起出血(图6)。切断脾结肠韧带要尽可能离脾远一些,以留有余地(图7)。沿左结肠旁沟自脾曲向下剪开侧腹膜,分离至乙状结肠,并将降结肠自腹后壁上分离下来,同时注意保护左侧输尿管。此时除乙状结肠、直肠以外,大部分结肠已分离。将右侧结肠与横结肠提出腹外,辨认结肠系膜内的血管,在靠近肠管处分离、切断,并用7号线结扎。较大的血管还需用4号线贯穿缝扎,以防线结脱落出血(图8)。分离结扎血管时,仍需注意保护双侧输尿管。因病变可能累及回肠末端,一般情况下要求切除末段回肠100m左右。在预定回肠切断处的近侧游离一段回肠,以备做回肠末端永久性造瘘。清理的回肠系膜缘不应过长,以保证回肠末段有足够的血供为前提(图9、10)。用2把Kocher钳于预定的回肠切断部位夹住回肠,于两钳之间将回肠切断,近端用酒精棉球消毒断面后用湿纱布覆盖暂置一旁。远端用7号线于Kocher钳下结扎,或用4号线圆针间断缝合封闭,以便于进行下一步手术(图10、11)。将结肠向左、向内牵开,分离并切断中结肠血管,用7号线结扎,4号线缝扎(图12)。继续向左剪断横结肠系膜,然后沿左结肠旁沟向下剪开降结肠与乙状结肠左侧的腹膜(图13)。结扎左半结肠的动、静脉,切断结肠系膜,直至直肠上段,分离腹膜可以看到左侧卵巢或睾丸动、静脉所在(图14)。将直肠上段自骶凹小心分开,先辨认输尿管的位置,再将直肠两侧的腹膜切开,至膀胱直肠陷凹,在直肠两侧分离不要太远(图15)。取一把直角钳,尽可能于低位将直肠夹住,另取一直角钳夹住近端,于两钳之间将直肠切断,将切除的结肠及其系膜移走(图16)。若直肠病变不严重或直肠息肉较小,可以保留部分直肠和肛门,将直肠残端用7号线予以间断全层缝合封闭,并将其包埋在腹膜以下(图17)。用1号线间断缝合盆腔腹膜,如果腹膜比较松弛,可以缝合左侧的壁腹膜切缘,将左结肠旁沟的粗糙面予以覆盖(图18)。注意保护左侧输尿管。 4.回肠末端造瘘:取右髂前上棘和脐连线的中点偏下,用Allis钳将此处的皮肤提起, 以Allis钳为中心切除直径约2cm的圆形皮肤、皮下组织、皮下组织中的出血点用1号线结 扎。用Allis钳提起右侧腹膜切缘拉紧,以防腹膜切口不在适当位置。右手示指伸入腹腔,将右侧腹壁顶起,使造瘘口处的腹壁组织绷紧,用刀将腹外斜肌腱膜呈十字切开,分开其下 面的腹内斜肌和腹横肌,十字切开腹横筋膜和腹膜。取一把非压榨钳自造瘘口伸入,将末段 回肠断端夹住,同时松开腹腔回肠末段上的Kocher钳,将回肠末段拖出造瘘口 (图19),一般情况下将系膜放在头侧。注意小肠系膜勿扭转,以免影响造瘘肠管的血液循环。皮肤外的回肠应足够长,一般5~6cm。用小圆针和1号线,自腹膜、腹横筋膜开始,逐层间断缝合固定。有时将回肠末段粘膜外翻,并将其和皮肤切缘固定。亦可于末端回肠行荷包缝合,肠腔内插人大号蘑菇头导尿管,将荷包缝线拉紧打结,使蘑菇头导尿管固定,术后5天左右可以剪断缝线拔出,回肠粘膜自行翻出(图20

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