气管与支气管内插管.ppt

目的与要求 掌握气管内插管前的评估和麻醉 掌握掌握气管插管的适应证，拔管指征及拔管注意事项 掌握插管之前用具的准备、插管前麻醉 掌握困难插管的插管方法、支气管插管的适应证及优缺点、双腔气管导管插管的方法 熟悉插管并发症 了解经鼻盲探插管方法 了解喉罩的应用 概 念 气管内插管（endotracheal intubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内 如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchial intubation） 应 用（Application） 全身麻醉(需要插管者) 气道梗阻、呼吸困难的治疗 心肺脑复苏 大咯血急救 单侧肺功能测定 单侧肺灌洗治疗 第一节 插管前准备及麻醉 1.病史 复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题 颈部感染、创伤、肿瘤或炎症所致的疾病也可以显著影响气道的操作，如颈椎骨折、下颌外伤、类风湿性关节炎、气道内肿瘤等 2.一般检查 外貌、体形、下颌、牙齿异常，如上门齿外露过多、上下齿列错位、义齿和过度肥胖都提示有插管困难的可能 颈前短粗且肌肉发达、下颌骨退缩伴下颌角圆钝、颞颌关节和寰枕关节活动不良、长而高拱的颚骨和颏部间距增加等需尤其注意 ⑵甲颏距离(thyromental distance) ,即头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离（见下图）。正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6 cm，可能窥喉困难 4.口齿情况 ⑴ 张口度（mouth opening） 正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.5~5. 5cm，平均为4.5cm（相当于3横指） 如果仅2. 5-3cm (2横指)，为Ⅰ度张口困难； 如果仅1.2-2cm (1横指)，为Ⅱ度张口困难；小于1cm，为Ⅲ度张口困难 ⑵ 牙齿情况 ⑶Mallampati 气道分级：判断咽部暴露程度 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂 2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖 3级：仅可见软腭 4级：仅可见硬腭 Mallampati 气道分级的优缺点： 优点：简单快捷 缺点： a. 受病人发“啊”音的影响，或舌背拱起，或检查者视线不正确而影响结果。 b. 并未考虑颈椎活动度等因素，单独应用可信度差 （4）喉镜暴露分级（Cormack分级） 5.鼻腔、咽腔 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 6.辅助检查 气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤） 二、气管插管用具及准备 1.面罩（face mask） 2.气管导管(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) × 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号×4＋2 (4) 插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3～5cm即可，使导管斜口位于气管中段 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 ＋12 (5)套囊(cuff) ： 作用：防漏 套囊的分类: 低容高压套囊 高容低压套囊（小于20mmHg） (2) 两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade) ：需挑起会厌，刺激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助 弯喉镜片(curved blade) ：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插管时需用管芯辅助 4.其他插管工具 (1) 纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称纤支（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管 (2) 导管芯(Stylet) (3) 插管钳(Forceps) (4) 牙垫(Bite block) (5) 喷雾器(sprayer) 5.插管前准备：非常重要 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管（3根）、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等 1.预充氧（preoxygenation)或“给氧去氮”(preoxygenation for denitrogenation)。 方法：氧流量大于6L/min，用尽可能密闭的面罩吸氧，平静呼吸时间超过3分钟或连续做4次以上的深呼吸。这样可使去氮率达到90％以上 2.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人 第二节 气