耳鼻咽喉科专业2个单病种临床路径要领.doc

鼻中隔偏曲临床路径 （2011年版） 一、鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）。 行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：鼻塞/鼻出血/头痛。 2.体征：鼻中隔偏曲。 3.辅助检查：内镜或CT检查。 有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。 （四）标准住院日≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J34.2鼻中隔偏曲疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）鼻腔鼻窦CT。 2.根据患者病情，可选择鼻功能测试。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。 （八）手术日为入院3天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术：见治疗方案的选择。 4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。 5.必要时送病理检查。 （九）术后住院恢复≤4天。 1.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。 2.检查和清理术腔。 （十）出院标准。 1.切口愈合较好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。 二、鼻中隔偏曲临床路径表单 适用对象：第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2） 行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7 天 日期 住院第1天 住院第1-2天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二级/三级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） □ 胸片、心电图 □ 鼻窦CT □ 酌情行鼻功能测试 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矫正手术* □ 术前禁食水 □ 术前抗菌药物 □ 术前准备 □ 其他特殊医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁水 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2–3天 （手术日） 住院第3–6天 （术后第1–4日） 住院第5–7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 □ 取出鼻腔填塞物 □ 上级医生查房，进行手术及伤口评估 □ 完成出院记录、出院证明书 □ 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 全麻后常规护理 □ 鼻中隔矫正手术*术后 护理常规 □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 标本送病理检查 □ 酌情心电监护 □ 酌情吸氧 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： 二级护理 半流食或普食 其他特