泌尿外科个病种临床路径探究.doc

肾癌临床路径 （2009年版） 一、 肾癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101）行腹腔镜肾癌根治术（ICD-9-CM-3：55.5107）（二）诊断依据。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1.病史。2.体格检查。3.实验室检查及影像学检查。（三）选择治疗方案的依据。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社2007年）1.适合腹腔镜手术。2.能够耐受手术。（四）标准住院日为≤12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C64,D09.101肾癌疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤3天。术前所必需检查的项目：1.血、尿常规；2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片，心电图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院≤3天。1.麻醉方式：全麻或联合硬膜外麻醉。2.手术方式：腹腔镜肾癌根治术。3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。4.输血：必要时。（九）术后住院恢复≤9天。1.必须复查的检查项目：血尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。2.术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.切口愈合好。（十一）变异及原因分析。1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。二、肾癌临床路径表单适用对象：第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101）行腹腔镜肾癌根治术（ICD-9-CM-3：55.5107）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日≤12 天 时间 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史，体格检查□完成病历及上级医师查房□完成医嘱□向患者及家属交代围手术期注意事项□签署手术知情同意书、输血同意书 □术前预防使用抗菌药物□实施手术□术后标本送病理□术后向患者及家属交待病情及注意事项□完成术后病程记录及手术记录 □观察病情□上级医师查房□完成病程记录□瞩患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓 重 点 医 嘱 长期医嘱：□泌尿外科疾病护理常规□三级护理□饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他□基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）临时医嘱：□血、尿常规，肝肾功能、电解质、血型□感染筛查、凝血功能□胸片，心电图□手术医嘱□常规备血400ml□准备术中预防用抗菌药物□必要时留置胃管 长期医嘱：□腹腔镜肾癌根治术后护理常规□一级护理□禁食□6小时后恢复部分基础用药（心脑血管药）□切口引流管接无菌袋□留置尿管并接无菌袋临时医嘱：□输液□抗菌药物□必要时用抑酸剂 长期医嘱：□二级护理□可拔切口引流管临时医嘱：□输液□抗菌药物□更换敷料□必要时用抑酸剂 主要 护理 工作 □入院介绍□相关检查指导□术前常规准备及注意事项 □麻醉后护理指导及病情观察□术后引流管护理指导□术后生活指导□术后活动指导 □术后病情观察□麻醉后饮食原则□术后生活指导□术后活动指导 病情 变异 记录 □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5天 （术后第2天） 住院第6天 （术后第3天） 住院第7天 （术后第4天） 主要 诊疗 工作 □观察病情□观察引流量□完成病程记录 □观察病情□观察切口情况□完成病程记录 □观察病情□完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱：□二级护理□ 可拔切口引流管临时医嘱：□输液□抗菌药物□必要时用抑酸剂 长期医嘱：□二级护理□半流食□拔尿管□切口换药□恢复其