第二单元 外科新理念：损伤控制.ppt

一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 损伤控制性手术是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个新理念。最早于1983年由美国学者Sone提出。现在，欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则。它不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术。 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 其实质就是对危重的创伤病人进行应急分期手术： 采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤； 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 经进一步复苏后再分期手术处理非致命性创伤。其核心是把存活率放在中心地位，而放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式。 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 损伤控制性手术理念的起源可以追溯到20世纪前期，当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法，二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用。 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果。Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%。 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障碍是预后不佳的主要原因，此时应快速结束手术，逆转凝血功能障碍，待病人生理状态缓解后再行确定性手术。 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道。 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%； 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%。由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0。所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可。 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 伤后36h，伤员达美国Walter Reed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。 一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 因此，“损伤控制”可以理解为有双重含义： 既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染，使之不再发展； 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间。 二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变 严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血，因此Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念，即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。 二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变 二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变 1、低 温 由于受损机体产能减