护理体格检查讲述.doc

护理体格检查 一． 用物 1. 治疗盘内放：血压计、听诊器、扣诊锤、压舌板、手电筒、弯盘、体温计、棉签、药杯内放数个酒精棉球。 2. 毛毯一条。 3. 必要时备屏风。 二．操作步骤 首先收治一位新病人，准备作护理体检，准备用物，先用500mg/l消毒液抹布擦拭治疗盘、台、车，然后洗手，把准备好的用物依次检查，（体温表刻度清晰，无破损，在35度以下；听诊器，橡胶管无老化，传导良好，呈功能状态；血压计刻度清析，玻璃管无破损，袖带清洁干燥，橡胶管无老化，水银柱在0点位置，充气至180mmhg，水银充足，袖带无漏气）将推车推至床尾进行核对床号、姓名，将用物携至床旁桌上，解释：×××床，叫×××，为了进一步治疗和检查，现在我给你作个全面的护理体格检查，你不必紧张，希望你能配合。环境准备，安置体位。 1. 问病人半小时内有无吃过东西，有无剧烈运动、走楼梯等，然后测体温（体温表斜放在舌下，嘴巴闭紧，鼻子呼吸）、脉搏、呼吸（30秒，如异常则为1分钟）、血压（手心朝上），再收体温计，用一只棉球擦一下再读数。 2. 看病人意识状态（清晰，对答切题），面部表情（正常）面容（如风心病人，双面颊呈暗紫红色），全身营养状况。 3. 自然光线下观察瞳孔，用手电筒看瞳孔大小和对光反应，从左到右，观察左眼时用左手在两眼间（鼻梁）挡一下，右手持手电筒从左眼外测慢慢移向左眼来观看，观察右眼是则相反。 4. 观察角膜反射，用棉签（棉签头撕成絮状），在观察左眼时，操作者把左手放在病人头的右上方，嘱其看操作者的左手，这时操作者的右手（拿棉签）迅速触及病人左眼角膜，这时正常的话，病人会眨眼，观察右眼时则相反。 5. 观察口腔（先看口唇，如缺氧者有无紫绀，一氧化碳中毒者为樱桃红色），左手持手电筒，右手用三指法拿压舌板（光面接触病人）从上、下、左、右，观察口腔粘膜有无出血、溃疡和霉菌感染，将压舌板压住舌根（前2/3与后1/3交界处），观察咽腭弓、舌腭弓、扁桃体、悬雍垂、咽后壁有无出血、水肿及脓性分泌物，如扁桃体肿大：Ⅰ扁桃体肿大不超过咽腭弓 Ⅱ扁桃体肿大不超过舌腭弓 Ⅲ扁桃体肿大达到或超过咽后壁中线。 6. 检查全身皮肤粘膜有无紫癜、皮疹、颜色：先从发际——耳后——颈部——上肢（感温度、湿度、皮肤弹性、有无杵状指）从左侧到右侧，从远端到近端，再前胸、下肢：有无水肿，在胫前和内外踝压一下（无凹陷）。 7. 肺部检查 ⑴胸廓：视诊有无畸形、正常两侧对称呈椭圆形。桶状胸（见于老年和矮胖者体形，严重肺气肿）、鸡胸（佝偻病多见于儿童）、扁平胸（见于瘦长或慢性消耗性疾病，如肺结核，肿瘤等）。 ⑵肺部听诊：从上到下，从左到右 前面：a肺尖：左（右）锁骨上窝（左到右） B锁骨中线3、4肋间（左到右） c腋前线5、6肋间（左到右） 叫病人座起听背部： 背部：a第3、4胸椎旁（左到右） B肩胛骨下方（左到右） C肩胛骨下四横指腋后线（左到右） 8. 按压脊柱有无压痛（如有压痛，告知患者讲出来） 9. 叫病人躺下进行心脏检查：5个听诊区 A二尖瓣区：位于心尖部，即左锁骨中线第五肋间偏内0.5－1.0cm B肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间处 C主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第2肋间处 D主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间处 E三尖瓣区：胸骨体下偏左或偏右（一般在剑突下）。听好后再回到二尖瓣区边看手表边听心率和心律及有无杂音等。（如异常听一分钟）。 10. 腹部检查：将毛毯盖在上身（冬天）视诊：腹部平坦，腹壁静脉是否曲张，两腿曲膝，嘱病人不要紧张，张口呼吸，操作者右手指腹从左下腹开始向上触摸移行至右下腹麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处）问病人有无压痛，然后迅速放手，看病人有无反跳痛（问疼痛是否比压时还要痛）。 11. 嘱其双上肢抬两下，双下肢抬两下，观察四肢活动度（四肢活动自如，步态正常［步入病房］） 12. 神经系统检查： ⑴膝腱反射（用扣诊锤）从左到右：操作者用左手在患者左膝关节下托起，右手用扣诊锤轻扣髌骨下股四头肌腱，股四头肌收缩，小腿伸展，右侧也如此 ⑵巴彬斯基征：脱袜子，操作者左手握住踝部，右手用棉签柄子从足跟沿外缘向前划去直达小趾掌关节处再转向拇趾侧，阴性（正常）：为足趾向跖面屈曲。阳性（异常）：为拇趾背伸，其余四趾呈扇形外展，为下肢的锥体束征。 13. 安置病人，整理床单位。对病人说：“我已检查完毕，谢谢你的配合。” 14. 回治疗室用物处理，洗手，记录 二． 理论 1． 深昏迷与浅昏迷的区别： 浅昏迷者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光等刺激