护理病历2013.1.doc

弥勒县中医院护理病历(-) 入院评估表 科别 老年病科 床号 急3床 入院日期 2013.01.12 发病节气 小寒后 姓名 石连英 性别 女 年龄 64 职业 农民 民族 汉 族 文化程度 初中 婚姻状况（未婚、已婚、丧偶） 已婚 宗教信仰（有、无） 无 过敏史（无、有） 无 入院方式（步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他） 平车 入院诊断：中医 中风 西医 1、脑栓塞，左侧颈内动脉系统2、高血压2级，极高危组 主诉 呼之不应、昏迷10天 主要病情(发病原因+主症) 患者子女共诉:入院前10天患者因“头昏2小时、呼之不应10分钟”送至弥勒县医院诊治，行相关检查诊断为:1、脑栓塞，左侧颈内动脉系统2、高血压2级，极高危组。经住院治疗5天后患者病情无缓解，仍处于昏迷状态，患者家属签字出院自行回家。回家后未作特殊处理，给予鼻饲进食少量流质软食， 今日患者在强刺激状态下能自行睁眼，家属为求进一步诊治，呼我院急救车送至我院就诊，急诊科以“脑栓塞、高血压”送入我科住院治疗。入院现症见:昏迷、不能语言，肢体不能活动，不能自行进食，留置鼻饲管通畅，留置尿管通畅，大便通畅。 既往史(诊断+时间+治愈) 有“高血压病”病史6年，平素病规律服用降压药，未监测血压，否认“糖尿病”、“慢性支气管炎”等疾病病史。否认“结核”、“伤寒” 、等慢性传染病病史。否认手术及外伤史。否认输血史及血制品使用史。否认食物及药物过敏史。 一、生命体征：T 36.8 ℃ P 100 次／分 R 20次／分 Bp 150/70 mmHg 体重 40 kg 二、四诊内容 (一)望诊 l神态（有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他） 昏迷 2面色（如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他） 萎黄 3形态（自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧，双下肢活动受限、其他半身不遂 4皮肤（正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他） 正常 5舌象(1)舌质（淡红、淡白、红绛、紫暗、其他） 淡红 (2)舌苔（薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他） 薄白黄 (二)闻诊 l、语言（清楚、译音低微、失语、呻吟、其他） 不能言语 2、呼吸（如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他） 喘息气粗 3、咳嗽（无、有、无痰、有痰-色白、黄、铁锈色、血痰；质-清稀、黏稠、 其他） 无 4、嗅气味（无异味、有-臭、腥臭、酸臭、腐臭、其他） 无异味 (三)问诊 l、饮食（正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、 其他） 留置胃管 2、口渴（正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他） 神志不清 3、听力（正常、下降、耳聋、其他） 神志不清 4、视力（正常、下降、失明、其他） 神志不清 5、睡眠（正常、难入寐、易醒、多梦、不寐、辅助用药、其他） 昏迷 6、大便（正常、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他）正常 7、小便（正常、频数、癃闭、失禁、留置尿管、血尿、浑浊、其他） 留置尿管 8、嗜好（无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他） 无特殊 9、疼痛部位 无 性质 无 发作时间 无 10、月经：初潮 14 岁 周期28 经期 暗红 色 中等 量 46 绝经 21 年 产 4 胎 4 (四)切诊 l、脉象（正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他）浮 2、脘腹（正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他） 正常 三、心里社会评估 l、情志