108停产事故调查报告.doc

包铝10.8停产事故调查报告 事故时间：2011年10月8日14：10 事故区域：铝厂动力分厂一、二系列整流所及空压站循环水泵房、铝厂电解一分厂 一、事故经过 1、一、二系列整流所及空压站循环水泵房水淹事故 10月4日9：00，铝厂空压站运行班长许××在设备巡视过程中发现循环水泵房内3#循环水泵（直联泵）声音异常，于是将该缺陷汇报当日值班的车间主任费××，费××与综合班班长吕××到现场确认后，安排运行人员将3#循环水泵停运，启动5#备用循环水泵，并决定国庆节后处理缺陷。 10月8日8：00，根据设备缺陷记录情况，费××在车间早会上安排综合班班长吕××处理3#循环水泵缺陷。 13：30，吕××安排班组人员谷××（电气）为工作负责人，带领维修工达××（本科、给排水工程、25岁、2011年7月11日进入集团从事综合维修工）、高××（中专、机械制造、37岁、2004年11月进入集团从事电测工、2011年5月10日转岗从事综合维修工）处理3#循环水泵缺陷。 13：35，综合班谷××找车间技术主管李××办好《铝厂电气第二种工作票》后，将工作票交给运行班长许××，同时要求启动3#循环水泵以观察其运行情况，谷××与带着机修工具到现场的达××、高××三人确认有异常声音，需将泵体拆开进行处理，于是通知运行人员石××停电、挂牌。 综合班谷××关闭3#循环水泵的进口阀（蝶阀，DN300），达××关闭该泵的出口阀（蝶阀），谷××同时对达××关闭的出口阀开度指示进行了确认。 13：50左右，达××将电动葫芦（3吨）移到3#循环水泵上方，以方便吊电机，同时高××、谷××开始拆卸泵体螺栓，中途高××回机修房去取钢丝绳、密封胶等物品，由达××、谷××继续拆卸泵体螺栓及电机地脚螺栓，期间两根双头螺栓由于生锈不便拆卸而留在泵体上。高××返回后，谷××去取拆卸电机接线盒及电线的电工工具，接着高××将电机吊环挂上钢丝绳，并将钢丝绳另一端挂到电动葫芦吊钩上，由达××点动电动葫芦吊动电机及泵体端盖，但不能取出电机及泵体端盖，于是高××使用撬棍撬动泵体与泵体端盖的连接处，突然水从泵体及泵体端盖连接处喷出，高××立即去关闭进口阀（他以为进口阀未完全关闭），此时阀门开度指示指向关闭位置，手柄不能转动（此阀门事后通过测试：转动手柄时，指针指向关闭，但内部阀板已无法转动）。达××放下电机及泵体端盖，然后使用撬棍试图将电机及泵体端盖贴合泵体，但顶不动（据事后分析可能由于电机地脚螺栓仍留在滑槽内而造成电机卡住，或由于留在泵体上的两根螺栓不能对正泵体端盖上的螺栓孔）。 在高××准备去启动墙角的排污泵时，刚去取工具的谷××返回现场，此时3#循环水泵泵体与泵体端盖连接处已大量漏水，谷××抢在高××之前启动排污泵抽水（DN32），并将达××用的撬棍拿过来试顶了几下，但仍不能顶动，于是安排达××回去取撬棍，高××去找车间主任费××并电话通知综合班班长吕××，达××回来后地面积水已至膝盖，约50cm深，于是与谷××同时使用两根撬棍试图将电机及泵体端盖贴合泵体，但仍顶不动，当水位上升到离电机进线盒端口约2cm时，谷××与达××担心触电（四台循环水泵正在运行），于是撤出泵房，准备通知运行人员停电（点评：预见性不强，没有意识到严重后果，应在处理无效的情况下，面对铝厂一、二系列停电，应立即通知主管领导、公司负责人及片区最高负责人）。 此时车间主任费××、高××及车间技术主管李××赶至泵房，看到水快淹到电机接线盒，于是将运行中的四台循环水泵紧急停车，并断开电源，同时打电话叫班长吕××来泵房，并安排高××、车间技术主管李××去库房取潜水泵。停泵之后，费××电话通知动力分厂厂长李××，期间费××同时与闻讯赶到的张××下到泵房去关闭出口阀及母管联络阀，但仍然不能阻止漏水（事后测试得知：出口阀及止回阀已关闭到位，水池里的水沿损坏的进口阀从泵体和泵体端盖连接处漏出），放置在泵房里的新购备件泵（计划更换轴弯曲的5#泵）也被淹没。 费××组织吕××、达××、谷××、张××、高××、杨××等再次下去堵漏，杨××发现电机顶不动是被电机地脚螺栓卡住，于是要求达××用撬棍将电机向上撬一下，并用手将卡住的地脚螺栓松动，张××用手摸住留在泵体上的螺栓及泵体端盖上的螺栓孔，指挥其它人用撬棍将泵体端盖贴合泵体，此时约14：55。 约14：27，动力分厂厂长李××得知消息后，立即通知运行车间主任靳××停止一、二系列整流所供电（点评：循环水泵和整流机组有电气联锁，水泵停后，整流机组仍可运行约20分钟，公司手动停止整流所供电欠妥，可以监护运行约20分钟，为抢险赢得宝贵时间），同时电话汇报铝厂总经理康××、副总经理刘××，副总经理刘××于14：38通知片区总裁段总，段总立即电话询问动力分厂厂长李××，动力分厂厂长李××回复约半小时