II 动脉瘤.doc

动脉瘤 腹主动脉瘤 病因：腹主动脉瘤AAA：遗传基因异常，弹力蛋白胶原的降解，动脉硬化对动脉基质层的破坏以及强大的动脉压力使管壁力量薄弱，形成动脉扩张，动脉瘤形成。 当动脉永久性扩张，其直径超过正常动脉之50%时，定义为动脉瘤。主要危险是动脉瘤破裂死亡。 常见AAA为65%，TAA为19%，腹主动脉+骼A13%，TAA2%，骼A瘤为5%。胸主动脉几乎50%由于主动脉夹层，肤主动脉主要死于破裂。 主动脉瘤发病率50/10万，非主动脉瘤中，腘动脉瘤占70%，颈动脉瘤少4%，内脏A瘤、肾动脉瘤更少。 股动脉瘤是假性动脉瘤的好发部位（动脉移植部位，介入治疗入口，吸毒进入部位） 临床表现：根据动脉瘤的部位、大小、类型和病人情况，如结缔组织病、高血压和毒品注入呈现其临床表现。总之动脉瘤易破裂，血栓和栓塞并影响邻近脏器的压迫症状，或者能发现无症状状态。偶而亦有全身症状为首发症状（如毒血症） 主动脉、骼动脉、内脏动脉倾向于破裂，股、腘、肾和无名动脉瘤易血栓栓塞、特殊病因的动脉瘤包括先天性、感染性、分层和动脉炎破裂后，更复杂。 体检：腹部搏动性包块，但要区别腹主动脉前方肿物，传导性搏动，或届曲主动脉，误认为是肤主动脉。 辅助检查： B超：是最廉价的检查，可测量AAA周经，但腹部胀气或肥胖者不易显示清楚。 CT：较贵（比B超）但测量AAA周经较准确，临别破裂AAA与否，及有无炎症有一定帮助。 Spiral CT提供三维影象，可与腔内治疗提供准确测量。 MRI ：比CT贵，准确性同CT。静脉不能应用造影剂者（如肾衰）更适宜用MRI。 Angiography 不是最准确测量动脉瘤的方法，因为动脉瘤内附壁血栓，使动脉瘤大小不准确。 动脉造影在AAA病人可进行术前评估其病理形态及其邻近动脉，以便很好完成主动脉重建手术。 动脉瘤的高危因素： 吸烟史：比非吸烟史高5.6倍 家属史：在手术者中，女性35%有阳性家属史，兄弟中有AAA者发生率增加18倍 高龄 冠状动脉病 高脂 COPD 身高 临床表现： 搏动性包块——可在腹部扪动膨胀性搏动肿物，肋缘下二横指可扪及动脉瘤顶部，为肾下AAA瘤。 疼痛：1/3病人有腹痛，系动脉外膜和后腹膜牵引，压迫神经所致，巨大动脉瘤可压迫侵蚀脊柱。 压迫症状：压迫肠道，致高位肠梗阻不适。压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水。 栓塞：AAA内有附壁血栓，可随时脱落致栓塞，如栓塞肠素膜血管→肠坏死，栓肾动脉→肾梗死，栓塞下肢致下肢急性缺血。 破裂（略） 诊断： 1、腹部搏动性肿物，病史及体检。 2、任一影像学检查，动脉直径扩张达原动脉50%时，CT、MRI、Angiogrophy。 动脉瘤的分类： 按部位分：胸主动脉瘤还是胸腹主动脉瘤。 按病理分：真性动脉瘤、假性动脉瘤还是动脉夹层。 按完整分：稳定期动脉瘤、破裂动脉瘤。 治疗策略：有症状动脉瘤应手术治疗 无症状动脉瘤，在动脉瘤破裂危险和手术风险间作一正确预测，并选择。 方法： 手术 腔内带膜支架置入术 术前准备：病人评估： 有无Coronary artery disease (CAD), 心梗史,心疼痛，Q波，室颤、心衰。 有无COPD，肺动能。 肾功、Cr、BUN。 有无恶性病变。 检测血糖、糖尿病。 检测高血压。 禁烟。 动脉瘤的评估：各种影象学检查，评估大小、部位。 手术： 全麻。 正中切口，或腹膜后切口。 动脉瘤分离，无损及空肠及下腔静脉，主动脉在肾下阻断，阻断前用肝素。 人工血管置换，吻合严密，勿损及小肠。 与双髂动脉吻合，避免损及双骼内动脉及输尿管。 术后并发症及预防： 心脏并发症：心电监测多数心脏缺血，在术前2天内。减少心率和BP以减少氧耗，足够供氧，有效止疼。 出血：常因近端主动脉吻合口和医源性静脉损伤所致，也有在左肾静脉损伤，骼静脉损伤。如是弥漫性出血，常因凝血因子缺乏，血小板减少或低所致。 血液动力学：主动脉夹存在及松钳，心肘后负荷增另或减少，代酸、心失偿，由于腿灌注。所以阻断主动脉及松钳要缓解，心电监测，PCWP，用输液、麻醉，血管活性药，使用要注意心功能。 医源性损伤： 输尿管、骼动脉解剖时 子宫、盆腔解剖时 脾，常由过度牵引所致 人工血管感染 肾衰：注意了足够的血容量，维持心输出量和肾血流灌注，避免用对肾有毒性药。 胃肠并发症：肠麻痹，腹泻，乙状结肠缺血发生率1%。 远端栓塞。 截瘫。 性功能减退 静脉血栓。 2、TAA 胸肤主动脉瘤 定义：动脉壁破坏后形成永久性异常膨胀，扩张，屈曲延长。发生在胸主动脉和腹主动脉段的主动脉瘤及累及肾动脉以上的腹主动脉的动脉瘤均称胸腹主动脉瘤。 病因： 1．动脉硬化 2．动脉分层中层坏死 粘液变性 感染或外伤所致 临床表现：通常TAA无症状，或症状较微。腹痛、腹胀、背痛，在动脉瘤破裂和致死之前患者可出现较重症状。 压迫症状：