全脊柱椎弓根螺钉技术.doc

全脊柱椎弓根螺钉技术 张文玺1? 王斌2 溧阳市人民医院骨科1?? 南京市鼓楼医院脊柱外科2 一、简史???boucher[1]于1959 年首先将椎弓根螺钉固定应用于腰椎的融合。1969年Ｈａｒｒｉｎｇｔｏｎ和Ｔｕｌｌｏｒ运用经椎弓根螺钉内固定使2例高位脊柱滑脱患者得以复位。1970年法国和瑞士的医生开始把椎弓根螺钉用于临床,ＣｏｔｒｅｌａｎｄＤｕｂｏｕｓｓｅｔ、Ｄｉｃｋ、Ｒｏｙ—Ｃａｍｉｌｌｅ和Ｌｏｕｉｓ相继报道了临床成功的病例。随着上世纪80年代以后椎弓根螺钉器械经过不断的改善得到广泛的接受，应用椎弓根螺钉结合植骨融合逐渐成为相关疾病的治疗金标准。Whitecloud[2]认为，椎弓根是脊椎上最为坚强的部分，是对脊柱进行操作和制动的有效作用点。通过椎弓根器械的正确安放，就可以免除脊柱的钩-杆系统中的固定钩或luque系统中的椎板下钢丝对腰椎管造成的医源性的狭窄。而且与前代固定系统相比，椎弓根器械可以在获得有效固定的同时，维持脊柱的正常解剖，最大限度地保留脊柱的运动节段。在同一器械的不同节段，可以分别进行牵开、压缩、旋转、恢复前凸以及椎体的向前和向后平移。Vanden- berghe[3] 等在尸体研究中发现，与先前的其它器械如 harrington、hartshill 框架及luque 技术相比，椎弓根器械的力学优点更胜一筹。在控制各个方向的异常活动包括旋转活动方面作用明显，并且由于椎弓根器械对于三柱均有良好的稳定作用和其自身的通用性，在保持和重建腰椎生理前凸方面的作用也非常可靠。 ?二、基础研究 1、解剖学研究 a、?? 颈、胸、腰段的椎弓根形态各异，腰段椎弓根髓腔宽均小于相应的髓腔高,故应以髓腔宽确定螺钉直径,Ｌ1、Ｌ2髓腔宽不足其高的1/2。Ebraheim.测量认为椎弓根内侧至硬膜囊间距离，椎弓根至邻近上下神经根的距离分别为1.5、5.3、1.5mm，神经根上下径3.8-4.6mm，神经根走行33.7-39.20，认为偏内侧偏尾侧操作应避免[4]。Saillent 报道椎弓根轴线在L1~L3位于横突中线上方1.4~3.9mm，在L4~L5 位于横突中线附近。b、胸段椎弓根除Ｔ1有少部分(占23.3%)髓腔宽大于其髓腔高外,其余均小于其髓腔高,Ｔ4～6髓腔宽度仅为3.0ｍｍ左右,髓腔断面Ｔ1多为圆形或横椭圆形,Ｔ11、Ｔ12多为纵椭圆形,其余近似“耳形”或“鞋底形”,多为上宽下窄,中间凹陷处被肋颈所占且肋颈侧椎弓根骨皮质极薄,对螺钉几乎无阻力,易穿入肋椎关节内或损伤邻近结构,应引起临床足够的重视[5]。上胸椎椎弓根短,窄而薄,椎弓根的上缘与椎体上面终板相平行,椎弓根的上下缘位于椎体的上2/3处。椎弓根后部稍高,前部稍低。侯树勋等[10]对椎弓根轴线与关节突和横突的关系作了定量测量, 发现 T9~T12 椎弓根轴线位于关节突中点和外缘所作垂直线与横突中点和上缘所作水平线构成的四边形的内上方,从 L1以下逐渐移到外下方,而L5 到关节突外缘之外 5mm 处。胸椎周围重要组织较多，当螺钉沿椎弓根轴线向前穿透椎前皮质外2～10ｍｍ时,胸椎右侧可能伤及的组织有肋间上血管(Ｔ4～5)、食道(Ｔ4～9)、奇静脉(Ｔ5～8)、上腔静脉(Ｔ11～12)、胸导管(Ｔ4～12);胸椎左侧可能伤及的组织包括食道(Ｔ4～9)、主动脉(Ｔ5～12)。当偏向椎弓根外侧的螺钉向前穿透椎前皮质时,胸椎左侧可能伤及肺组织、节段血管、交感神经链(Ｔ4～12)和主动脉(Ｔ5～10);右侧可能伤到肺组织、节段血管、交感神经链和奇静脉(Ｔ5～11)[11]。当螺钉偏于椎弓根内侧时,可能伤及脊髓和神经组织。胸膜反折位于椎弓根外下方，故螺钉偏外下可能损及胸膜和节段血管。事实上，硬膜囊两侧平均各有2.6ｍｍ的缓冲区,正是有了这一缓冲区,使大部分穿透椎弓根内侧皮质的螺钉未对神经组织造成伤害。由于肋骨头对胸膜的保护作用，当螺钉穿透或完全在椎弓根外侧皮质6ｍｍ以内时,胸膜可以免受螺钉损伤。c、Ｃ6、Ｃ7髓腔宽度大于其高度,枢椎椎弓根上部宽明显大于其中部及下部,但其骨皮质厚度也为上部大于中下部,故其髓腔断面多呈纵椭圆或圆形,颈胸椎椎弓根外缘皮质骨极薄,对螺钉几乎无阻力。Ugur等[6]研究了颈椎椎弓根内径平均值,与硬脊膜囊、上下神经根和椎动脉等毗邻重要结构的距离及颈椎椎弓根与椎体的夹角角度等,其椎弓根直径波动于6.0～7.5mm,椎弓根与椎体水平面成角波动于37～45°,矢状面成角波动于1～8.6°,偏内上侧皮质骨较厚,外下方皮质骨较薄,但存在个体差异。Panjabi等[7-9]进行了颈椎椎弓根内径的解剖学测量,发现C3和C4内径最小,平均约3mm,C7椎弓根内径最大,平均约5mm,C5和C6居中,平均约3.5～4.5mm,并提出决定椎弓根钉的稳定性