国际严重脓毒症和感染性休克管理指南.pdf

拯救脓毒症运动： 国际严重脓毒症和感染性休克管理指南： 2012 目的： 提供拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症和感染性休克管理指南2008版的必威体育精装版更新。 设计：共识委员会由代表30个国际组织的68名国际专家组成。各名誉团体均在重要的国际会议上组成（对于有那些委 员会成员参加的会议）。并从一开始便完善了正式的利益冲突规避策略并贯彻至终，整个指南的制定过程均独立于任何 行业基金。所有亚组负责人，联席副主委以及个人代表均召开过独立会议。整个制定过程主要通过各亚组之间和全体委 员间的电话会议及网络讨论进行。 方法：所有著者均被要求按照证据质量和推荐强度分级（GRADE）系统原则，将证据按质量从高（A）到非常低（D）、 推荐强度为强的（1）或弱的（2）进行划分；在标注强烈推荐中有低质量证据潜在缺陷的将会被强调；有些推荐没有 等级（UG）；所有推荐分为三组：1）以严重脓毒症为直接目标的；2)针对一般监护危重病人和优先考虑严重脓毒症的； 3）针对儿童的。 结果：主要推荐和建议（按类别列出）包括：脓毒症病人在诊断后6小时内，早期定量液体复苏（1C）；抗菌 药物治疗前行血培养（1C）；及时影像学检查以确认潜在感染灶（UG）；确诊感染性休克（1B）和无休克的严重脓毒 症（1C）后，以一小时内使用广谱抗菌药物为治疗目标；每日评估抗菌药物治疗，适时降阶梯（1B）；在权衡所选方 法利弊情况下，于诊断后12小时内行感染灶控制（1C）；初始液体复苏选择晶体液（1B），在后续治疗中需要大量晶 体液才能维持平均动脉压的患者，可给予白蛋白 （1C）；并避免羟乙基淀粉方案 （1C）；存在脓毒症相关的组织灌注 不足和可疑低血容量的患者给予的初始液体负荷量至少达到晶体液30 mL/kg （有些患者可能需要更为迅速的补液和更 大的液体量）（1C）；只要血流动力学动态和静态参数持续改善，那么液体负荷治疗可以持续进行（UG）；去甲肾上 腺素应作为升压药物的首选，并维持平均动脉压≥65毫米汞柱 （1B）；需要维持足够血压时可另外联用肾上腺素 （2B）；血管加压素 （0.03 U /分钟）一方面可以辅助去甲肾上腺素提升平均动脉压至目标值，另一方面可以降低去 甲肾上腺素的用量，但不应作为首选升压药（UG）；不推荐多巴胺，除非有很强适应症（2C）；在以下情况可予输注 多巴酚丁胺或辅助升压药物使用a）高充盈压和低心输出量提示心肌功能障碍或b）尽管已达到足够的血容量和平均动 脉压但低灌注表现仍持续存在（1C）；只要成人感染性休克患者，经充分液体复苏和血管活性药物治疗后能恢复血流 动力学稳定，则应避免静脉注射使用氢化可的松 （2C）；无组织灌注不足，缺血性冠状动脉疾病，或急性出血的情况 下，血红蛋白目标为7-9 g / dL （1B）；急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）应限制吸气平台压 （1B）采用小潮气量 （1A）；应用不低于最小值的呼气末正压 （PEEP）（1B）；脓毒症引起的中度或重度急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）患 者应使用高水平的PEEP而不是低水平 （2C）；对ARDS相关的严重难治性低氧血症脓毒症患者，实施肺复张 （2C）；脓 毒症相关的ARDS患者在PaO/FiO 比值≤100 mm Hg时，可经验性实施俯卧位通气 （2C）；除非有禁忌，机械通气患者应 2 2 抬高床头 （1B）；无组织灌注不足证据的ARDS患者，应实施保守的液体策略（1C）；制定脱机和镇静方案 （1A）；使 用最小剂量镇静剂间断或持续静脉输注以滴定特殊目标为终点 （1B）；病情允许，不伴ARDS的脓毒症患者应避免使用 神经肌肉阻滞剂 （1C）； Pao/Fio 150 mm Hg的早期ARDS患者可短期使用神经肌肉阻滞剂 （不超过48小时） 2 2 （2C）；拟定血糖管理方案，连续两次血糖监测 180 mg / dL，给予胰岛素治疗，目标血糖上限≤180 mg / dL （1A）；连续性静脉 - 静脉血液滤过和间歇性血液透析或许是等效的（2B）；应预防深静脉血栓形成（1B）；有出 血危险因素的患者，采取预防应激性溃疡的措施，防止上消化道出血（1B），诊断为严重脓毒症/感染性休克的第一个 48小时内，只要能耐受，应口服或经肠 （如有必要）喂养，而不是完全禁食或仅经静脉注射葡萄糖 （2C）；应同时制 定治疗目标，包括治疗计划和临终计划（视情况而定）（1B），只要可行就尽早，但应在进入ICU72小时内 （2C）。针 对小儿严重脓毒症的建议包括：出