胆总管结石合并胆管炎.doc

胆管结石胆管结石胆管结石超、CTMRCP检查，怀疑或提示胆总管结石胆管结石①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 （3）推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g-2g/次，一日2次；严重感染可增至4g/次，一日2次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 （4）推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g-2g/次，一日2次；严重感染可增至4g/次，一日2次。 ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率30ml/min者，每日2次，每次1 g -2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率15ml/min患者，每次0.5g，一日2次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 4.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。适用对象：第一诊断（ICD10: K80.3）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日天 上级医师查房 手术医嘱 完成术前准备、术前评估及必要的相关科室会诊 根据检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 向患者及家属交待病情、围手术期安排等注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 必要时预约ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： 腹部B超 根据病情选择：上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP（必要时） 血气分析、肺功能、超声心动图（必要时） 长期医嘱： 2)备皮 3)药物过敏试验 4)术前禁食水 5)必要时行肠道准备(清洁肠道) 6)麻醉前用药 7)术前留置胃管和尿管 8)抗菌药物：术前30分钟使用 术中特殊用药带药 备血 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估、制定护理计划 健康教育 服药指导 病情变异记录 □无 有，原因：无 有，原因： 护士签名 医师签名 时间 住院第1-3天（手术当日） 住院第2-4天 （术后第1天） 术前及术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检查结果 维持水电解质平衡 完成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 长期医嘱： 普通外科术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid T管引流记量 长期医嘱： 患者既往基础用药（见左列） T管、腹腔引流记量临时医嘱： 主要 护理 工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 心理支持 术后：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理、皮肤护理 生活护理（一级护理） 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 夜间巡视 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 密切观察患者病情变化 疼痛护理 生活护理（