第08课：心衰(心力衰竭)中医诊疗方案.doc

心衰（心力衰竭）中医诊疗方案 中西医病名 中医病名：心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病症。 西医病名：心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排出量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液储留。 二、 诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准： （1）心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。 （2）早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解。随着病情的发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰，或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。 （3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史，或继发于伤寒、温病，也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作或加重。 BNP（B型脑钠利肽）或TN-ProBNP（N-末端原脑钠利肽）、心电图、动态心电图、超声心动图、X线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT（核素心肌灌注显像）等有助于本病的诊断。 2.西医诊断标准： 1）、症状 （1）左心力衰竭的症状以肺淤血及心排血量降低表现为主： ①程度不同的呼吸困难： 劳力性呼吸困难。 端坐呼吸。 c、阵发性夜间呼吸困难。 d、急性肺水肿。 ②咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咯痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，咳白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。 ③乏力、疲倦、头晕、心慌：这些都是心排血量不足，器官、组织、灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。 ④少尿及肾功能损害症状：严重右心室血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种症状。 （2）右心衰竭的症状以体循环淤血的表现为主： ①消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等是右心衰最常见的症状。 ②劳力性呼吸困难：可为继发于左心衰的呼吸困难，单纯右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致。 2）、体征 （1）左心衰体征 ①肺部湿性罗音：随病情轻重，可从局限于肺底部直至弥漫全肺，侧卧位时下垂的一侧啰音较多。 ②心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 （2）右心衰体征 ①水肿：表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。也可表现为胸腔积液，以双侧多见，单侧以右侧多见。 ②颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。 ③肝脏肿大：肝淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化。 ④心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 3）辅助检查 （1）X线检查：可表现为心影的扩大、心脏形状的改变、肺淤血征、肺水肿征等； （2）超声心动图：提供心脏大小、心瓣膜结构和功能情况。并能估计心脏的收缩和舒张功能。 （二）证候诊断 1、心血瘀阻，心气虚衰 证候：心悸，乏力，不安，胸闷气短，口唇青紫，动则尤甚。面色暗红，气短喘息，劳则加重，尿少浮肿。舌质暗红，或有瘀点，紫斑，脉细涩或结代。 2、气阴亏虚证，饮凌心肺 证候：心悸气短，乏力，胸闷憋胀，痰掩上雍，不能平卧，心烦失眠，五心烦热。口燥咽干，盗汗，头晕，目眩，急躁易怒。舌红少苔，脉细数。 3、脾肾阳虚，水饮凌心证 证候：心悸、咳嗽、气短、尿少肢肿、面色晦暗、精神不振、畏寒肢冷、腰酸尿少、动则喘促，大便溏泄，面色苍白，全身水肿。舌淡苔白，脉沉细或结代。 4、心阳欲脱证 证候：喘促，心慌，气短，四肢厥逆，精神淡漠，唇甲青紫，汗出如油，不能平卧，咳吐白色泡末痰或粉红色泡沫痰，舌质紫暗，苔白滑，脉微细欲绝或沉迟不续； 三、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1.心血瘀阻、心气虚衰 治法：益气养心，活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、川芎、赤芍、甘草、大枣、柴胡、桔梗、枳壳 2.气阴两虚、饮凌心证 治法：益气养阴，泻肺平喘。 方药：生脉散合血府逐瘀汤。人参、麦冬、五味子、生地、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮。 3.脾肾阳虚，水饮凌心证 治法：益气温阳，化瘀利水。 方药：真武汤加减 常用药：炮附子、茯苓、白术、生姜、白芍等 4.心阳欲脱证 治法：回阳救逆 方药：四