SLE 及妊娠待讲课.doc

患者女性，35岁。患系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮肾炎（LN）、高血压8年，外院曾予大剂量泼尼松联合环磷酰胺治疗病情好转，近1年余长期服用泼尼松（15?mg/d）。 　　既往流产3次，分别为孕4周余、孕34周余和孕19周余，外院行胎盘病理检查示胎盘灶性梗死。 　　本次妊娠，于孕15周+1天在我院首次就诊，自述尿中泡沫多，余无不适。血压140/100?mmHg。查尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量1.61?g；血常规、肝肾功能、补体、抗双链DNA（dsDNA）抗体正常；抗核抗体（ANA）1:320阳性（斑点型），抗SSA抗体阳性，抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白I抗体阳性。诊为“SLE、LN、抗磷脂抗体综合征”。鉴于患者病情控制较差，继续妊娠风险大，建议中止妊娠，积极治疗。充分交代病情后，患者及家属仍坚持要求继续妊娠。遂调整治疗方案为：泼尼松40?mg/d共4周后缓慢减量、羟氯喹?400?mg/d、人免疫球蛋白每月1次静脉注射20?g、阿司匹林联合低分子量肝素，以及积极降压治疗。每月随诊1次，定期评估病情活动性，并同时进行定期产科随诊。患者病情稳定，监测尿蛋白?（+）～（++），胎儿发育稍迟缓。 　　孕28周+4天时，患者出现尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量＞3?g，无浮肿等不适症状；补体水平下降，余化验检查大致正常。考虑LN病情活动，继续妊娠风险极大。与产科、儿科等协商后，于29周+1天行剖腹产，活产1男婴送入新生儿重症监护室（ICU）。 　　产后，患者继续阿司匹林联合低分子量肝素治疗?2周，然后长期服用阿司匹林。采用人工哺乳，加大泼尼松用量至60?mg/d共4周后逐渐减量，联合环磷酰胺静脉注射治疗。 　　产后半年随访，患者无明显不适症状，24小时尿蛋白定量降至0.53?g。其子在新生儿ICU住院7周，生长发育良好。 　　由上述病例可以看出，狼疮患者妊娠过程中常面临疾病活动、流产或早产等各种风险，而为控制各种异常所需药物的甄选亦应十分谨慎。为助广大医师看护此类患者顺利完成妊娠与分娩，本报特邀北京协和医院风湿免疫科及妇产科专家联合，从避孕到分娩阐述狼疮患者妊娠的5个常见问题。 　　问题一 　　处于疾病活动期的狼疮女性患者如何避孕？ 　　避孕套最安全?避孕套是狼疮患者首选避孕工具，无论男用还是女用避孕套都是安全有效的避孕方法。 　　慎重使用口服避孕药?有文献报告，口服避孕药可增加狼疮患病风险并可导致狼疮患者疾病（尤其是LN）活动的发生。此外，狼疮患者（尤其是抗磷脂抗体阳性者，约50%的狼疮患者该抗体阳性）血栓栓塞性疾病发生率较高，而含雌激素的口服避孕药可使血栓栓塞性疾病的发生率升高。故狼疮患者应谨慎使用口服避孕药。 　　狼疮多发生于青春期和育龄期女性，故推测性激素可能在狼疮发病过程中起重要作用。美国一项全国性研究（SELENA）评估了雌激素在狼疮患者中的安全性。183例病情稳定的绝经前狼疮患者（抗心磷脂抗体阳性或狼疮抗凝物滴度中度升高者除外）被随机分为口服含低剂量雌激素的口服避孕药组与安慰剂组，共计1年。结果显示，口服避孕药组患者的狼疮活动或严重狼疮活动并未增加，而安慰剂组却有更多的LN活动。但SELENA的试验结果并不意味着所有狼疮女性均可使用口服避孕药。对于病情不稳定、处于抗磷脂抗体所致高凝状态、伴肾病综合征或既往有血栓形成史的女性，应禁用口服避孕药。 　　单一孕激素避孕应预防骨质疏松?在禁用口服避孕药的几十年中，妇产科和风湿免疫科医师对此类患者尝试应用了单一孕激素避孕的方法并积累了一定经验。鼠模型研究显示，孕激素对狼疮活动无不良影响。但由于有突破性出血的问题，女性对口服黄体酮的接受程度较差。 　　Depo-progesterone是一种长效孕酮，使用简便（每3个月注射1次），但长期使用具有增加骨质疏松的风险，美国食品与药物管理局（FDA）建议使用该药不应超过2年。当狼疮患者使用depo-progesterone超过2年后，则每年应进行骨密度检查以监测是否有骨量减少，并应补充维生素D和钙剂。 　　宫内节育器的应用经验较少?由于老一代宫内节育器（IUD）可增加感染风险，故狼疮患者使用IUD的经验有限。 　　对于仅有一个性伴侣且除小剂量泼尼松外没有使用其他免疫抑制剂的狼疮女性，可使用新一代IUD。但有报告显示，在放置IUD后，患者可出现严重狼疮活动，且在取出IUD前疾病持续活动不缓解。 　　问题二 　　何时是狼疮患者的最佳妊娠时机？ 　　问题三 　　狼疮患者妊娠期间及哺乳期可使用哪些药物？ 　　多数狼疮患者需要长期服用激素甚至免疫抑制剂以维持病情缓解，妊娠期间常有病情活动，并且停用药物可能加重病情活动。 　　部分药物有明确致畸作用，禁用于妊娠；部分药物有潜在致畸作用，须权衡母体和胎儿的风险和获益；许多药物没有明确致畸作用，可在妊娠期