第二章 肠梗阻患者护理计划.doc

肠梗阻患者护理计划 一．疾病介绍：肠梗阻是指由各种原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠腔的腹部外科常见病。按发病原因可分为机械性、动力性及血运性肠梗阻。其共同表现是腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便。机械性肠梗阻有肠型或蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀，肠鸣音减弱或消失 二．护理要点：是围绕矫正因肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻而采取的相应措施，即胃肠减压；矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防治感染和中毒。保守治疗无效时积极完善术前准备，尽早手术解除梗阻 三护理问题（术前） P1：焦虑恐惧：与环境的改变，知识的缺乏，对手术安全和疼痛的畏惧有关 I1：①热情接待患者，给患者提供一个舒适安静和空气新鲜的住院环境 ②给患者提供主诉恐惧原因的机会，并采取相应的办法减轻恐惧 ③向患者讲述疾病的相关知识，说明手术的必要性，麻醉方法，手术简单过程及成功案例，增强手术信心 ④分散注意力，减轻患者对恐惧的感受性 O1：患者主诉恐惧感减轻或消失， P2：疼痛与肠内容物不能正常运行和通过有关 I2：①耐心听取患者主诉并教授患者应对技巧 ②禁食，胃肠减压，减少胃肠分泌，减少对肠壁的刺激 ③协助患者变更舒适体位，使身体放松，并使惯性渗出物局限，减轻疼痛 ④遵医嘱使用止痛剂，以解除肠道平滑肌痉挛，减轻疼痛 O2：患者能诉说疼痛原因，主诉疼痛减轻或消失 P3：舒适的改变：与腹胀、呕吐与梗阻以上部位肠腔内气体、液体的积存而扩张，肠扩张引起反射性呕吐有关 I3：①给予插胃管，持续胃肠减压，观察引流液的量、色和性质妥善固定胃管，每2小时抽吸1次，保持引流通畅。关心安慰病人，讲解胃肠减压的作用及重要性：即胃肠减压可吸出肠道内气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变及全身情况。使病人重视胃肠减压的作用 ②病人呕吐时，坐起或头偏向一侧，及时清理呕吐物，清洁口腔，防止发生窒息或吸入性肺炎；呕吐后，用冷开水或等渗盐水漱口，清洁颜面部，观察记录呕吐的性质、量、次数及发生时间 ③维持口腔清洁卫生，口腔护理每天2次，防止口腔感染。 遵医嘱补液，防止出现体液不足 ④密切观察腹胀、呕吐的变化，注意手术指征的出现 O3: 胃肠减亚是否能正常发挥效能。 腹胀、呕吐的症状是否有所缓解或减轻 术后 P4：水、电解质及酸碱失衡与禁食，频繁呕吐有关 I4：①监测生命体征、尿量、尿比重及颜色，判断血容量有无不足，观察呕吐物、胃肠减压引流液的量及性质，记录24小时出入水量，为准确估计输液量提供依据 ②观察记录皮肤弹性及粘膜改变情况，判断有无体液不足的存在 ③按医嘱及时送检标本，重视电解质、肾功能等检验结果，维持电解质平衡 ④遵医嘱补充液体量及电解质，并根据检验结果随时调整补充物质 O4： 24小时出入水量是否平衡。 皮肤、粘膜是否恢复正常。 血生化检查结果是否正常 P5：有口腔粘膜改变的危险与较长时间的禁食，频繁呕吐，留置胃管的刺激有关 I5：①在禁食和留置胃管期间，密切观察并记录口腔粘膜的变化情况。 向病人讲诉口腔感染的危害性：口腔感染导致呼吸道并发症的产生，延缓机体康复，使其能积极配合口腔护理的实施 ②坚持做好病人的口腔护理，根据病情，病人活动情况采取有同的护理措施：病情重、活动完全受限者，予以口腔护理，每日2次，选择清洁预防口腔感染的生理盐水；病情平稳、局部活动受限者，指导病人进行刷牙、漱口、含漱等各种清洁口腔的方法 ③口唇干裂者，涂以石蜡油等润滑剂保护 ④鼓励病人早期活动，促进胃肠功能恢复，尽早拔除胃管，减少对口腔粘膜的刺激 O5：病人口腔粘膜无异常改变， 病人能正确掌握腔护理方法 P6：清理呼吸道低效与卧床时间较长，胃管刺激，麻醉插管刺激有关 I6：①向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境的气体交换，使其能积极配合 ②鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰：病人半坐卧位，进行深而慢的呼吸，屏气3-5秒，然后慢慢呼气且尽量呼吸，第2次吸气时，屏住呼吸用力从胸部咳出，进行短促有力的咳嗽 ③痰液粘稠者，给予雾化吸入及拍背，雾化吸入每天2次，每次20分钟，保持室内正常的温、湿度 ④适当使用镇静剂，减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响，并嘱病人咳嗽时，用手轻压伤口，可减轻因腹压增加对伤口牵拉所致的伤口疼痛 O6：病人是否掌握有效咳嗽排痰的技巧。 病人呼吸道是否通畅，有无肺部并发症的发生 P7：潜在并发症--肠瘘与严重营养不良，腹腔感染，饮食不当有关 I7：①监测体温、血常规及切口愈合情况，如发现异常，及时汇报，积极处理 ②肠道功能恢复前保持有效的胃肠减压，减轻胃肠道张力，注意观察和防止术后并发症 ③遵医嘱积极抗感染并观察其疗效。 遵医嘱给予营养支持，补充蛋白质或输血，增强机体抵抗力，促进