医院获得性肺炎（副本）.ppt

医院获得性肺炎 平顺中医院 段 红 伟 医院获得性肺炎（HAP） 概述 简称医院内肺炎（nosocomial pneumonia NP） 指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，是入院≥48小时，在医院内发生的肺炎；包括院内获得，出院48小时内发病的肺炎 其中，以呼吸机相关肺炎 （VAP）最常见，是在建立人工气道和接受机械通气48小时后发生的 HAP ：CAP =4 ：1，在医院感染中常居第一、二位，呈高发病率、高死亡率、高医疗资源消耗 医院获得性肺炎（HAP） 病原学 最常见病原体是细菌，其1/3为复数菌感染 不同的发病时间、基础状况、严重程度，甚至不同地区、医院、部门病原谱存在着明显差异 轻中度、早发性——入院后或接受机械通气（MV）＜5天，以肺炎链球菌（5-20%）、流感嗜血杆菌（5-15%）、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和抗菌素敏感肠杆菌属细菌常见 重症、晚发性、免疫低下宿主的HAP/VAP，多以耐药革兰阴性杆菌，约占20-60%，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌；以及革兰阳性球菌（20-40%），如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）多见 第三代头孢菌素的广泛使用，产生超广谱?-内酰胺酶菌株（ESBLs）特别是克雷伯杆菌、大肠杆菌已在许多地区、医院流行，成为晚发性HAP重要病原 医院获得性肺炎（HAP） 病原学 沙雷菌污染呼吸器械，可导致HAP/VAP的爆发流行 军团菌亦可呈爆发流行 厌氧菌所致HAP,多见于易致误吸的基础疾病如脑中风 真菌、巨细胞病毒(CMV)肺炎，多见于免疫低下者 呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起HAP爆发流行，多见于婴幼儿病房 SARS- CoV具有高度传染性，其医院感染主要见于：密切接触而缺乏严格隔离防护的医护人员、陪护人员、同病室患者 医院获得性肺炎（HAP） 流行病学 据监测，HAP为我国院内感染的首位，欧美则在第二至四位；美国胸科学会（ATS）还包括医疗机构相关肺炎（HCAP） 全球HAP发病率为0.5-5%，我国总体为2.33%，不同人群差异很大，老年人、ICU、MV患者分别是普通患者的5倍、13倍、43倍 教学医院发病率是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍胸腹部手术患者是其他部位手术的38倍；MV是非MV患者的7-21倍； 按呼吸机日（ventilator-days VDs）计，内外科ICU成年患者CAP发病率为15-20例次/1000VDs；ARDS的VAP发病率高达42例次/1000VDs HAP病死率为20-50%（CAP为0.5-5%），VAP为25-76%，归因为24-54% 上海曾统计，因HAP致住院时间延长达月余，每例直接医疗费用平均增加2万元多，HAP危害之大，负担之重，可见一斑 医院获得性肺炎（HAP） 病原来源与途经 误吸 口咽部定植菌吸入是HAP最主要感染来源与途经，50-70%健康人在睡眠时，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射减弱或消失者：老年、意识障碍、食管疾患、置管、胃张力减低等，易致误吸 正常成人口咽G-杆菌分离率＜5%，住院患者致病性G-杆菌定植明显增加；定植增加的相关因素还包括：抗生素应用、基础疾病、大手术、胃液反流，以及糖尿病、缺氧酸中毒、氮质血症、酒精中毒、白细胞增高或减低等 口咽定植菌可来自胃液；正常胃液pH为1.0左右，可视为无菌；胃酸度下降、老年、酗酒、胃肠道疾病、鼻饲、营养不良、药物（制酸药H2受体阻滞剂、H+泵阻滞剂）可致胃酸度下降；胃液pH＜4，胃内细菌检出率59%；感染途经有二：直接吸入、或先定植后吸入 医院获得性肺炎（HAP） 气溶胶吸入 呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染是引发HAP的重要来源 儿科病房医院获得性病毒性肺炎，多为气溶胶感染 SARS主要是近距离飞沫传播，部分可经接触分泌物粘膜传播 淋浴水、空调冷凝水被军团菌污染，产生气溶胶引起HAP 经空气、气溶胶引起HAP的常见病原体——呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等多见 其它 医源性——操作不当导致细菌直接种植、吸痰时交叉感染——ICU发生VAP的重要原因 血行播散型HAP发生于——机体免疫低下、大面积烧伤、严重腹腔感染时，较少见 医院获得性肺炎（HAP） 病理 病理学分级 细支气管炎：细支气管腔多形核白细胞大量聚增，伴脓性粘液栓和支气管壁改变 灶性支气管肺炎：终末细支气管和肺泡周围中性粒细胞散在性浸润 融合性支气管肺炎：上述病变扩展至周围若干肺小叶 肺脓肿：支气管肺炎融合并伴组织坏死，肺结构破坏 病理严重性分度 轻度：终末细支气管及部分周围肺泡散在中性粒细胞浸润 中度：毗邻小叶间病变大片融合，细支气管内有脓性粘液栓 重度：炎症广泛融合，偶见组织坏死 医院获得性肺炎（HAP） 病理学分期 早期（0-2天）:毛细血管充血伴多形核白细胞增多