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认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一 北京同仁医院内分泌科 袁申元 肥胖是慢性病 二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提出“肥胖是慢性病”，是身体内脂肪聚积过多，以致威胁健康的疾病。 肥胖增加死亡的危险 30-42岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加1% 50-62岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加2% 为什么体重额外增加会增加死亡的危险? 主要因为肥胖会使糖尿病、高血压和冠心病患病率明显增加 这些慢性病都是隐性杀手，不仅给人在不知不觉中带来痛苦，还会增加病人死亡的危险 2型糖尿病最先表现是肥胖 肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十几年 重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者将增加10倍 肥胖者50%将会得糖尿病 “别得糖尿病”才是上策 中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准 符合以下四个组成成分中的三个或全部者： 超重或肥胖 体重指数(BMI)≥25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖: ≥110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖负荷后血浆糖≥140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已确诊为糖尿病并治疗者 高血压 收缩压/舒张压≥140/90mmHg，及/或 已确诊为高血压并治疗者 血脂紊乱 空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C: 男性 ＜35mg/dl (0.9 mmol/L )，女性 ＜39 mg/dl (1.0 mmol/L) 心脏病和糖尿病的独立危险因素 增加猝死风险 优于体重或体重指数的疾病预测指标 中心性肥胖 腰围：男性≥90厘米 女性≥80厘米 2005国际糖尿病联盟（IDF）关于代谢综合征定义的全球共识 中心性肥胖——代谢综合征的核心因素 IDF全球新定义 伴以下4项中任意2项 TG升高：≥1.7mmol/L HDL-C减低：男性0.9mmol/L　　　　　 　　　　　　 女性1.0mmol/L 血压升高：收缩压≥130mmHg 或舒张压≥85mmHg 空腹血糖升高： ≥5.6mmol/L 怎样去认识及预防 肥胖的糖尿病人的 慢性并发症 病例一 男性，36岁，身高174公分，体重90公斤。患糖尿病一年，自己每天坚持在健身房锻炼，不看病、不服药 某天饮酒后心前区闷而不适，30分钟不缓解。要紧吗？ 发生心梗，后悔！后悔！ 经阜外医院急诊，行冠脉造影发现，左冠脉前降支阻塞80% 先行冠脉溶栓，后放置一个支架 心脏核素显象，左室前壁可见“室壁瘤” UCG示射血分数稍低于正常 孪生兄弟却避免了心梗 其孪生兄弟，比他患糖尿病早三年 体重100KG，没有时间运动，两个月后也患心前区剧痛，阜外医院急诊科肯定他是心梗 冠脉造影结果基本正常 怎么解释呢？ 二甲双胍使用情况 1957 - 2003 血糖控制与糖尿病并发症之间的关系 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS） 口服药物单药治疗的疗效比较 二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系 二甲双胍抗高血糖效应 二甲双胍 在500 mg - 3000 mg的剂量范围内有效 最小有效量：约500 mg 最佳控制血糖效果：2000 mg 对一些病例有额外益处：3000 mg 体重正常和超重患者均有效 胰岛素基础上加用二甲双胍治疗糖尿病 患者获益： 胰岛素用量 (15-100%) 高血糖 (达 30%) 脂质异常 (10%) 体重 英国糖尿病前瞻性研究 UKPDS: 临床结果 UKPDS 试验设计 (超重) 分组 UKPDS 34:二甲双胍和终点事件(超重患者) UKPDS 34:二甲双胍和终点事件(超重患者) UKPDS 34:二甲双胍和心肌梗死(超重患者) 干预性研究降低2型糖尿病并发症的危险性 UKPDS: 低血糖和胰岛素(超重患者) 二甲双胍对血脂的影响 二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1 (PAI-1) 水平的影响 二甲双胍治疗: 体重组成的改变 二甲双胍禁忌证 肾功能不全 严重肝病 使用静脉造影剂 外科大手术 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 乳酸性酸中毒病史 酗酒病史 糖尿病预防项目(DPP) – 研究设计 不同治疗3年疗效比较 病例二 病例2：女性，61岁、肥胖。自觉头晕，轻度恶心。应问些什么，如何鉴别其病？进一步应检查什么？ 两个可能： 脑血管病：基底动脉供血不足或脑梗塞 不典型的心肌梗塞 先做心电图还是先做CT 先做CT的教训！ 病人在CT室猝死，引起医疗纠纷