右美托咪定临床病例分享医学.ppt

病例1 男性，94岁。因眼疾需要行眼科短小手术 耳聋，性格倔强，不能合作 眼科要求 手术约10分钟 静脉麻醉 麻醉处理 右美托咪定 0.8 ?g/kg i.v. 15min 0.4 ?g/kg/hr i.v. 病例1（Cont.） 病人深度镇静后放置鼻咽通气道 眼科医师开始手术 病人严重躁动 无法完成手术 眼科医师意见很大 改 Propofol + remifentanil，顺利完成手术 手术结束后…… 在苏醒室足足等待了 6 小时病人才苏醒 病例1（Cont.） 问题在那里？ 错误的把右美托咪定作为全身麻醉药 Even at high doses it does not produce general anesthesia 没有掌握右美托咪定的药代和药效 药代：长半衰期 药效：起效缓慢，作用维持时间长 没有注意使用说明书的慎用提示 第一条：高龄病人慎用 最简单的麻醉应当是 Propofol + Opioid or Sev. + Opioid ( LMA ) 病例5 女性，84岁，体重40kg，老年痴呆症，烦躁型 因右股骨粗隆间骨折行 PFN术 麻醉方案 全身麻醉 诱导：Propofol, fentanyl, rocuronium 维持：Des. Fentanyl, Rocu. 苏醒和拔管迅速，无残余肌肉松弛药作用 但苏醒后不配合，在苏醒室吵闹 多次静脉注射丙泊酚，但镇静维持时间短 病例5（Cont.） 苏醒室内处理 使用右美托咪定 负荷剂量：0.5 ?g/kg iv 10 min 效果不佳，逐渐增加至 1.0 ?g/kg 维持剂量：0.2 ?g/kg/hr 病人入睡，能被唤醒 安全送回病房，术后持续使用24小时 外科治疗 肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏，内镜医师希望上个静脉麻醉 病人要求无痛 ERCP 我们如何处理？ 全身麻醉（最安全，但需要一定的条件） 静脉麻醉…？？？ MAC 静脉麻醉 患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2 和 EtCO2 开放静脉 右美托咪定 （总用量将近 100 mcg） 负荷剂量 0.5 mcg/kg 持续剂量 0.4 mcg/kg/hr 氯胺酮 10 ～ 20 mg/次（总量40 mg） 异丙酚 20 ～ 30 mg 间断静脉注射（100 mg） 术中情况 自主呼吸保持良好 SpO2 100% 术中循环稳定 术毕苏醒十分迅速 术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等 右美托咪定和苏醒延迟 预防苏醒期躁动是右美托咪定良好的适应证 苏醒延迟是全麻期间使用右美托咪定的副作用 苏醒延迟 or 苏醒不快 苏醒延迟的发生与以下因素相关 麻醉时间 右美托咪定使用的剂量 右美托咪定使用的时机 全身麻醉的用药 Propofol vs Sevoflurane 60例全麻患者，分成四组 Propofol or Propofol + Dex. Sevoflurane or Sev. + Dex. Dex.使用 负荷剂量：1 ?g/kg 维持剂量：0.4 ?g/kg/hr, 直至手术结束 监测和观察 BIS 术中始终保持 45 ± 5 停药后的恢复时间 结 论 dexmedetomidine delays recovery from propofol, but not from sevoflurane postoperative cognitive function, evaluated using the modified SOMCT, is not affected by co-administration of dexmedetomidine in patients anesthetized with both sevoflurane and propofol. 右美托咪定和丙泊酚联合使用 药效动力学效应？ 药代动力学效应？ 两者均有？ 常用静脉麻醉药的作用机制 右美托咪定的作用机制 建 议 减少右美托咪定的用量（0.5 ?g/kg） 麻醉诱导前给药，放弃持续输注 提早结束右美托咪定持续输注（ 1 hr） 全静脉麻醉（TIVA） Propofol + Sufentanil 尽可能采用 Sevo. + Dex Des. + Dex 病例 4 男性，35岁，因患胃癌，行胃癌根治术 既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮” 采用全身麻醉复合硬膜外阻滞完成手术，手术经过顺利 术后采用硬膜外镇痛 0.1% 布比卡因 + 吗啡 5 mg + 芬太尼 2 mcg/ml 术后 2 小时，病员表现烦躁…… 静脉注射纳洛酮后症状加重 外科请麻醉科协助诊断、治疗 其实，麻醉科医生也没有经验！ 建议连续镇静 静脉注射吗啡 4 mg 静脉注射右美托咪定镇静 负荷剂量：0.5 mcg i.v 10 mi