第03课 上消化道道出血.ppt

上消化道出血Upper Gastrointestinal Hemorrhage 概 述 上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，临床表现为不同程度的呕血和/或黑便。 上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%以上，常伴有急性周围循环衰竭。 病 因 一、食管疾病 食管炎症； 食管癌； 贲门黏膜撕裂综合征。 二、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂 肝硬化； 门静脉阻塞； 肝静脉阻塞。 病 因 三、胃与十二指肠疾病 消化性溃疡； 炎症； 急性胃黏膜病变； 肿瘤； 其他：胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、血管瘤、 胃与十二指肠结核、Crohn病、息肉、胃扭转等。 病 因 四、上胃肠道邻近器官或组织疾病 胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝脓肿 或肝动脉瘤破入胆道； 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并法脓肿破溃等。 五、全身性疾病 血液病：再障、白血病、血友病、DIC等； 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血 性毛细血管扩张症。 其他：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、 败血症等。 临床表现 临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度。 一、呕血与黑粪 均有黑粪，幽门以上出血者常伴有呕血； 呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白； 粪便隐血试验阳性，出血量每日在50ml以上时即出现黑粪。 临床表现 二、失血性周围循环衰竭 出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现休克或意识障碍。 三、贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现不明原因的缺铁性贫血。较严重的慢性出血患者可出现贫血相关的临床表现，如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤黏膜苍白等。 四、发热 一般为低、中度热，不超过38.5℃。 五、氮质血症 出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L。 诊断和鉴别诊断 根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降的实验室改变，可作出上消化道出血的诊断。 诊断和鉴别诊断 在临床诊断中需注意以下几点： 一、出血程度 每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性； 每日出血超过50ml出现黑粪； 胃内积血250～500ml以上可一起呕血； 一次出血400ml可不出现全身症状。 诊断和鉴别诊断 出血量大且快可出现急性周围循环衰竭的表现： 轻度出血：头昏、乏力；脉搏、血压、血红蛋白无变化；出血量约占总血容量10%（500ml）以下； 中度出血：烦躁、心悸、口渴、尿少的症状；脉搏100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白70～100g/L；出血量约占总血容量20%（1000ml左右）； 重度出血：面色苍白、脉搏细弱、出冷汗等休克症状；脉搏大于120次/min，收缩压低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L；出血量占总血容量30%（1500ml）以上。 诊断和鉴别诊断 二、判断是否继续出血 有以下迹象者为继续出血或再出血： 反复便血，黑便次数及数量增多，或排除暗红色甚至鲜红色血便； 虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动； 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 肠鸣音活跃（仅做参考，因肠道内积血时也会活跃）。 诊断和鉴别诊断 二、判断是否继续出血 有以下迹象者为继续出血或再出血： 呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进； 虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动； 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 在补液与尿量足够、肾功正常的情况下血尿素氮持续升高。 诊断和鉴别诊断 三、判断出血原因、部位 1.病史与体征 消化性溃疡并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻； 急性胃粘膜病变者常有服用NSAID类药物、酗酒等应激状态； 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史； 剧烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲门黏膜撕裂症。 诊断和鉴别诊断 2.实验室检查 上消化道出血6～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；出血2～5小时白细胞数增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴