激素使用共识2010727课件.ppt

糖皮质病激素治疗肾脏病 糖皮质病激素治疗肾脏病 免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的重要方法。 肾小球肾病的发病机制 糖皮质激素的定义 糖皮质激素（GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。 正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg,由下丘脑-垂体轴(HPA)通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，早上8点血浓度最高。 糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程 超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用 肾上腺糖皮质激素的药理作用 抗炎和免疫抑制作用 抑制IL2等的合成，从而阻止T细胞的活化 降低毛细血管通透性，促使水肿消退及组织中各种活性物质释放减少 减少巨噬细胞和粒细胞与受损的毛细血管内皮的粘连，抑制趋化因子的产生 干扰巨噬细胞吞噬抗原及其在细胞内的转化。抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少 阻断受伤和炎症组织所释放的缓激肽的活化。抑制中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用 免疫抑制作用——T细胞 引起T 细胞减少 T细胞再分布至骨髓 凋亡——未成熟、新活化细胞 抑制T 细胞的抗原递呈 抑制巨噬细胞合成IL-1 抑制MHC II类抗原的表达 抑制T 细胞的活化 抑制IL-2的合成和作用 抑制IL-3、4、6和干扰素?等 免疫抑制作用——B细胞 在 B 细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制 B 细 胞的增殖 大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解 对 B 细胞的作用相对较弱 糖皮质激素的种类和临床选择 糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种: 短效：生物半衰期6-12h，如可的松、氢化可的松 中效：生物半衰期12-36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙； 长效：生物半衰期48-72h，如地塞米松、倍他米松。 糖皮质激素的基本结构是由21个碳原子组成的固醇结构 C1=C2双键结构（泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、甲泼尼龙），使糖皮质激素作用增强而盐皮质激素作用下降，抗炎作用增强（氢化可的松则无C1=C2结构）。 C6位甲基化（如甲泼尼龙），可使亲脂性增加，组织渗透性提高，从而使药物能够快速到达作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加 C11羟基化（泼尼松龙、甲泼尼龙、和氢化可的松等）则为活性形式，无需肝脏转化（泼尼松则C11尚未羟基化，必须通过肝脏转化，在肝功能损害时应避免使用） C9位氟化（地塞米松）虽然抗炎活性增强，但对HPA轴抑制增加，肌毒性增加（泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙则无氟化） 常用糖皮质病激素 临床治疗肾脏病中最为常用的是中效糖皮质激素制剂（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙） 甲泼尼龙优点 C6位甲基化使其亲脂性增加，能快速到达作用部位 活性药物，不需经肝脏转化 与血浆蛋白结合较少，血浆游离成分较多，而只有游离的糖皮质激素才有药理活性 与受体的亲和力最高，而通常情况下糖皮质激素的抗炎和 免疫调节等作用主要通过糖皮质激素受体介导的 甲泼尼龙优点 血浆蛋白结合率为一种恒定的线性关系，其游离部分始终与剂量成正比， 甲泼尼龙的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加，而泼尼松龙的血浆清除率随着用药时间的延长而明显增加，因此长期用药时泼尼松龙有效血药浓度下降； 盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用小 不同种类激素的作用特点比较 进一步的思考？ 很多疾病，特别是肾科疾病，应用糖皮质激素是同时应用其抗炎与免疫抑制两方面作用 然而，临床上区别不同糖皮质激素基本仅以抗炎强度/半衰期为划分标准 提示我们也许需要进一步的工作，以更全面的考察激素的临床做用 糖皮质激素的副作用 糖皮质激素的副作用取决于剂量和时间。一般大剂量或长期应用易出现副作用。主要副作用包括： 肾上腺：肾上腺萎缩，库欣综合征； 心血管系统：高脂血征，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成； 中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变； 胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡； 免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染； 皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的痤疮紫纹和毛细血管扩张等； 骨骼肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨生长延缓； 眼：白内障，青光眼 内分泌系统：对内源性垂体-下丘脑的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病； 生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变。 糖皮质激素应用的注意事项 禁用： 活动性消化性