肺炎临床病例讨论11.ppt

CAP的临床诊断依据 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热。 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音。 4. WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 　　 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 重症肺炎的界定 　1.意识障碍。  2.呼吸频率30次/min。  3.PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。  4.血压90/60 mm Hg。 5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩≥50%。 6.少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需 要透析治疗。 CAP病原学 非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位。 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见致病菌。 细菌合并非典型病原体的混合感染占10.2% 我国致CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率达75%以上，对青霉素的不敏感率为20.3%。 非典型病原体肺炎病原学诊断 病原体的分离和培养：可确诊。但很难获得。 血清学检查（血清特异性抗体检测）：急性期和恢复期双份血清抗体滴度呈4 倍或以上增高 --- 确诊依据。 抗原检测：对早期快速诊断有重要意义。敏感性不高。 分子生物学检测（病原DNA、基因检测）：对早期快速诊断有重要意义。质控要求高。 经验性治疗CAP抗生素使用策略 根据药物药代动力学/药效学（PK/PD）特点 广覆盖 序贯治疗 联合治疗 CAP初始治疗失败 --- 原因 诊断是否正确 患者的基础疾病状态评价及矫正 抗感染治疗方案是否正确 ● 责任病原体估计不充分，选择的抗菌药物不能充分覆盖 责任病原体； ● 病原体对抗感染药物耐药； ● 抗菌药物药代和药效动力学特征不能满足治疗需要； ● 抗菌药物不良反应及其对治疗的影响； ● 患者的依从性对治疗的影响。 非抗菌药物治疗策略应用是否恰当 本病例诊治过程中存在的问题 在发热病因不明的情况下，不做相应检查，而是频繁使用和更换抗生素。 初始抗菌治疗未能覆盖非典型病原体这一CAP最常见的病原菌，导致初始治疗失败。 在多种标本培养未发现病原菌，同时急性期非典型病原体抗体检测阴性的情况下，未在恢复期再行非典型病原体抗体测定。 对肺部感染始终未有明确的病原学诊断。 本病例经验和教训 对发热尤其是伴有呼吸道症状的患者要警惕CAP的可能。 CAP的病原学检查除各种标本的培养以外，非典型病原体特异性抗体（急性期、恢复期双份血清）检测不能忽视。 氟喹诺酮类抗菌素对CAP病原菌有广泛的覆盖和良好的疗效，在经验性治疗时可单用或联合应用，以提高初始治疗成功率，缩短疗程，降低死亡率。 重症CAP的治疗除抗感染治疗外，还要重视氧疗、呼吸支持、营养支持等综合治疗措施。 * * 临床病例讨论 金华中心医院 张建萍 张XX，男，37 岁，农民。 因发热、咳嗽 7 天，伴呼吸困难 2 天于2005年11月 18日入院。 患者于2005年11月12日受凉后出现发热，T38.9℃， 伴畏寒、全身肌肉酸痛、乏力、咳嗽，为干咳。当地 医院诊断为 “感冒”，给予 “青霉素+病毒唑+泰诺感冒 片” 治疗三天。 第四天，发热、咳嗽无好转，未做任何检查，改 用左氧氟沙星治疗。 第五天，仍然发热，T 39.6℃左右，咳嗽加重，咳少量 白黏痰，伴胸闷。胸片检查为 “右侧肺炎”（见胸片1）。改 用“头孢曲松+奈替米星” 治疗。 第六天，发热咳嗽仍无好转，活动后感气急。 第七天，气急加重而转我院，抬入病房。 既往体健。无吸烟史。 入院查体：神清，T 39.8℃，P 126次/分，R 28次/分， BP 130/78mmHg。呼吸急促，口唇紫绀，两肺湿罗音。心 脏、腹部（一）。 实验室检查：WBC 19.8×109/L，N 91.1%， PaO2 42.3 mmHg，PaCO2 27.1 mmHg （鼻导管吸氧5L/min）