周淑娴_窄QRS波心动过速鉴别诊断医学.ppt

窄QRS波心动过速鉴别诊断 中山大学孙逸仙纪念医院心内科 周淑娴 概 述—定义 窄QRS波心动过速 是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速 95％为室上速，起源于束支分叉以上 5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms 概 述 房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）： 30-40% 房性心动过速、房扑（AT、AF）： 5-10% 概述—分类 根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF 几种常见的窄QRS波心动过速的鉴别要点 几种常见的窄QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART） 房性心动过速 房性心动过速 P波位于QRS波前 PR间期与心房率和房室结传导特性有关 阵发性房速最常见，突发突止 根据P波的形态可以定位房速的起源 ——多数为折返机制 少数为触发机制 房性心动过速 无休止性房速少见，危害大，血流动力学障碍，形成心动过速性心肌病 --异常自律性 起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速 应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止 房性心动过速 房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。  房速心电图上可见warming-up和cooling-down现象 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速 ----非特异性 心房起搏可以拖带 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 心室起搏可能不夺获心房 房性心动过速 2:1房扑 房扑--2:1传导 2:1房扑的特点 Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm 房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。 ——Bix法则 (1957年由Bix描述) 鉴别方法： 比较多导联心电图 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射ATP、Valsava动作等 2:1房扑的特点 房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 折返的三要素： 存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传 房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 一、慢-快型AVNRT 房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 二、快慢型AVNRT 少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 —— 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速 房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 三、慢-慢型AVNRT 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2 房室折返性心动过速 预激综合征 在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3% 房室折返性心动过速 1.顺向型AVRT： （1）窄QRS （2）RP≥70ms （3）P波形态与旁路位置相关 慢旁路逆传AVRT 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。 慢旁路逆传AVRT 慢旁路逆传AVRT 慢旁路逆传AVRT (3) 靶点处旁路的逆传时间常常100ms (4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁 慢旁路逆传AVRT (5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (7) 小剂量的ATP（0.1－0.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断 。 慢旁路逆传AVRT 小结 窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）P－QRS关系 （3）发作与终止形式