第03课 上消化道出血课件.ppt

上消化道出血的诊疗与评估 王继生 概述 定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。 问诊要点 病情评估 资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救措施。 ?Rockall评分系统分级 ?Rockall评分系统0~7分是目前临床广泛使用的评分依据，又称为临床评分，用于预测UGIB（上消化道出血）住院患者的再出血风险和死亡风险。该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标将患者分为高危中危或低危人群，积分≥5分者为高危，3~4分为中危，0~2分为低危。详见表1。 病因 上消化道疾病 门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门静脉高压胃病 上消化道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病 出血部位及病因的判断： 首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 比如消化性溃疡的胃痛 门脉高压（腹水、脾大、侧支循环的建立）的肝炎 长期饮酒史 应激性溃疡的服药史和基础疾病史 三、临床表现 呕血与黑便幽门以上的出血常表现呕血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。 2、失血性周围循环衰竭 一般指短期内失血量超过 1000ml或者循环血量的20%，主要表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的急性循环衰竭。 由于循环血量迅速减少所引起血容量不足，一般表现为头晕乏力，心悸多汗，恶心晕厥，严重者成休克状态。 氮质血症 出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时可达高峰，大多不超过6.7mmoL/dl。 病情判断 有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎继应激性病变。 呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。 血红蛋白↓、红细胞↓、红细胞比容↓。 排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便（动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，追问病史可鉴别）。 出血量的估计 出血量5-10ml→粪隐血（+）。 出血量50-100ml→黑便。 胃内储积血量250-300ml→呕血。 一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状。 一次出血量400ml-500ml→乏力、头晕、心慌。 短期内出血量1000ml→周围循环衰竭表现 出血严重程度的临床分级： 预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（60岁） 严重伴随疾病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管胃底静脉破裂出血 消化性溃疡半内镜下活动性出血或近期内出血征象 出血是否停止的判断 不能以黑便作为持续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 下列情况应考虑继续出血或再出血： 治疗 一般处理：平卧位休息，头偏向一侧保持呼吸道通畅，并将下肢抬高 积极补充血容量：立即配血输足量全血，保证输液通畅 紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L或血细胞比容25% 药物 口服凝血酶、去甲肾上腺素 抑制胃酸药物质子泵阻滞剂（PPI首选）、H2受体阻滞剂 药物止血：血管加压素、生长抑素 三腔气囊管压迫止血 优点止血确定，缺点痛苦，并发症多（吸入性肺炎、窒息、心律失常、食管黏膜坏死等）早期再出血率高 内镜直视止血 硬化剂注射止血(EVS） 曲张静脉套扎术（EVL） 组织粘合剂注射法 手术治疗 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，科考虑早期手术 年龄超过45岁的消化性溃疡出血，出血量多，经24小时治疗仍出血不止者 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑似癌变者 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术 食道、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者 谢谢 * * 屈氏韧带 → 发热 循环血量容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响，可能是引起发热的原因。 烦躁、意识模糊或昏迷、水肿 少尿或尿闭 70/50 120 80 1500ml（全身总量30%） 重度 口渴、心悸、眩晕、晕厥 尿少 90/60-70/50 100 100-80 800-1000（全身总量20%） 中度 头晕、畏寒 正常 正常 正常 正常 500(全身总量10-