呼吸系统疾病患者麻醉.ppt

呼吸系统疾病患者的麻醉 概述 急、慢性呼吸系统疾病或呼吸功能减退的病人，麻醉与手术创伤可进一步引起肺功能受损，故在围手术期呼吸系统并发症较高。这些并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭等。影响并发症的因素包括术前并存的呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、手术的类型及麻醉持续的时间。术前呼吸功能评估及麻醉前准备的目标是预测术中、术后肺部并发症的风险性。根据病情选择合适的麻醉药物及方法，并加强术中术后管理，减少围术期肺部并发症，改善预后。 病理生理概述 麻醉前评估和准备 麻醉管理 麻醉后的处理 病理生理概述 根据肺功能检查的结果，肺部疾病主要分为两大类： 1.阻塞行肺疾病； 2.限制性肺疾病： 阻塞性肺疾病 阻塞性肺疾病是较常见的肺部疾病，由于各种原因导致中心气道或周围气道管腔狭窄，气流阻力上升，使通气和气体交换出现困难;包括：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、支气管扩张症、肺囊性纤维化、毛细支气管炎等； 阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎，肺气肿） 支气管哮喘 支气管扩张症 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可伴有气道高反应性。气道阻塞和气流受限使COPD最重要的病理生理改变； 慢性阻塞性肺疾病 病理及病理生理的特点为： ①中心气道及周围气道（内径2mm）慢性炎症，粘液腺、杯状细胞增生，粘液分泌旺盛，纤毛运动功能受损。全麻时要避免应用刺激呼吸道分泌的麻醉药，并随时清除气管内分泌物。 ②在周围气道损伤修复过程中,胶原增生，瘢痕形成，引起管腔狭窄。周围气道阻力增加，形成阻塞性通气功能障碍，一秒量（FEV1）和一秒率（FEV1/FVC）减少，最大呼气峰流速（PEF）降低。肺容量改变，包括肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，肺活量（VC）下降等。手术尤其是上腹部及开胸手术可进一步损害肺功能，造成术后急性呼吸衰竭，术后可能需要长时间呼吸支持。 慢性阻塞性肺疾病 ③周围气道阻塞的部位和程度不同，肺泡内气体进入和排出的时间不一致，气流分布不均匀，而有些肺泡毛细血管因炎性纤维化致血流减少，但通气正常，这些都将造成通气/血流（V/Q）比例失调，造成换气功能障碍，影响麻醉药的摄取和排出，麻醉诱导和恢复减慢；全麻药物可减弱缺氧性肺血管收缩（HPV），进一步加重V/Q失调。 ④早期缺氧导致广泛的肺血管痉挛，阻力增高；晚期糖蛋白和胶原沉着使血管壁增厚、狭窄甚至闭塞，其结果是导致肺动脉高压，重者可发作肺源性心脏病。病人的心肺代偿功能差，不能耐受缺氧，失血，输液过量和麻醉过深。 ⑤肺部炎症时，机体氧摄取增高，肺内分流和肺后分流（指肺炎致支气管血循环增多）也增加，肺泡－终末毛细血管氧弥散受限，这些都足以引起不同程度的低氧血症，因此麻醉中及手术后必须加强氧疗 慢性阻塞性肺疾病 （一）慢性支气管炎 慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。 （二）肺气肿 肺气肿指呼吸细以远的末梢肺组织因残气量增多而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱、容积增大的病例状态；阻塞性肺气肿，由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂，临床上多为慢支的常见并发症。 支气管哮喘 支气管哮喘是气道对一系列刺激物的刺激而产生的以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和高敏反应，临床上表现为反复发作伴有哮鸣音的阵发性呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽和喘鸣，可自行或治疗后缓解； 支气管哮喘发作时，广泛的细支气管平滑肌痉挛，管腔变窄，再加上粘膜水肿，小支气管粘稠痰栓堵塞，均足以引起气道阻塞而致严重通气不足，表现呼气性呼吸困难，呼吸功增加，气流分布异常，肺泡有效换气面积减少。早期有缺氧，但PaCO2正常，随着病情加剧，PaCO2升高，出现呼吸性酸中毒。 支气管哮喘 根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。 哮喘发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病。 支气管扩张症 支气管扩张症是慢性支气管化脓性疾病，由于支气管及其周围组织慢性炎症，破坏管壁，以至支气管管