类风湿关节炎研究进展详解.pdf

医学生 类风湿关节炎研究进展 文字表述：北京大学人民医院风湿免疫科 栗占国 在本届ＥＵＬＡＲ会议提交的论文中，与类风湿性关节炎（ＲＡ）相关的论文近６００篇，涉及Ｒ Ａ临床及基础研究的诸多方面，基本上反映了国际上ＲＡ研究的动向及进展。以下对有代表性的论文 及大会报告进行了总结，供国内风湿病学界及相关学科同行参考。 ＲＡ的诊断 本次会议上多项有关抗环状瓜氨酸多肽（ＣＣＰ）抗体的研究证明，该抗体有较高的敏感性和特异 性。不少研究表明，抗ＣＣＰ抗体可出现于ＲＡ早期，甚至发病之前。同时，ＣＣＰ抗体与ＲＡ患者 骨质破坏的程度呈正相关。荷兰Ｖａｎ Ｖｅｎｒｏｏｉｊ报告，改良的第二代抗ＣＣＰ－２抗体的 特异性和敏感性分别达９８％和８０％。研究者还发现，ＣＣＰ抗原来源于关节滑膜中的凋亡细胞。 意大利比萨大学Ｒｉｅｎｔｅ等对不同Ｉｇ类型的抗ＣＣＰ抗体进行了研究，发现ＩｇＡ和ＩｇＭ型 抗ＣＣＰ抗体在ＲＡ的阳性率分别为５３％和５８％。而且，在ＩｇＧ型抗ＣＣＰ抗体阴性的ＲＡ患 者中，ＩｇＡ和ＩｇＭ型抗ＣＣＰ抗体可为阳性，因此，不同Ｉｇ亚型抗ＣＣＰ抗体的测定有助于Ｒ Ａ的诊断。 荷兰Ｖａｎ Ｒｉｅｌ在大会报告中提到，在新制订的欧洲抗风湿病联盟《ＲＡ疗效判定标准》中， Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）已取代血沉。在多项大样本临床研究中，人们发现，ＣＲＰ和血沉变化呈明显 相关性，但前者更为敏感和直接，可反映短期内的病情变化。但是，在会议讨论中亦有人认为血沉仍 是反映ＲＡ病情活动最敏感的指标之一。因此，ＣＲＰ和血沉在判断ＲＡ活动性中的意义仍需进一步 评价。 丹麦Ｏｓｔｏｒｇａａｒｄ及Ｅｊｂｊｅｒｇ等研究了ＭＲＩ和ＣＴ在早期ＲＡ诊断中的意义，发 现ＭＲＩ对骨髓水肿、骨侵蚀及软组织炎症有很高的敏感性。ＣＴ对骨侵蚀的敏感性又远高于ＭＲＩ ，尤其对于轻微的局限性骨侵蚀，ＣＴ检查的意义更为明显。 此次会议上未见研究其他自身抗体对ＲＡ诊断意义的报告。 ＲＡ的治疗 与ＲＡ治疗相关的大会报告及研究论文的热点主要集中在两个方面：第一，多种治疗ＲＡ的生物制 剂的出现；第二，小剂量激素在ＲＡ治疗中应用的评价。 （１）ＲＡ的免疫及生物制剂治疗 目前，全世界已有５０多万患者接受ＴＮＦα抑制剂（Ｉｎｆｌｉｘｍａｂ、Ｅｔａｎｅｒｃｅｐ ｔ、Ａｄａｌｉｍｕｍａｂ等）治疗。伦敦Ｋｅｎｎｅｄｙ风湿病研究所Ｍａｒｃ Ｆｅｌｄｒｍａ ｎｎ教授在大会发言中对ＴＮＦα抑制剂的临床应用及意义进行了总结，其结论如下：ＴＮＦα抑制 剂对多数ＲＡ患者有效，其效果与药物剂量及药代有关；患者耐受性良好；需要连续用药才能维持疗 效；与其他生物制剂及ＤＭＡＲＤｓ并用有协同治疗作用；可减少血循环中致炎细胞因子及急性时相 蛋白的浓度。 英国伦敦大学的Ｅｄｗａｒｄｓ等对Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ（抗ＣＤ２０抗体）在ＲＡ的治疗作用进 行了研究并发现，该制剂对６７％（２５／３７例）ＲＡ患者有效。但是，对ＩｇＭ型类风湿因子（ ＲＦ）阴性者无明显效果。该组患者未出现近期内严重不良反应，但有３例患者在５年的治疗期间出 现乳腺癌，后者是否与应用Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ有关尚不清楚。 ＣＴＬＡ４Ｉｇ是会议上报道的另一种用于ＲＡ治疗的生物制剂，其确切的疗效已被临床试验证实 。美国伯明翰Ｍｏｒｅｌａｎｄ等进行的临床研究发现，ＣＴＬＡ４Ｉｇ对６０％的ＲＡ患者有效（ ＡＣＲ２０标准）。同时，患者血清中ＣＲＰ、白介素６（ＩＬ－６）水平下降，且无明显不良反应 。美国Ｗｅｉｓｍａｎ等发现，该制剂可明显抑制ＣＲＰ、ＲＦ、可溶性ＩＬ－２受体、ＩＬ－６及 Ｅ选择素的水平，提示ＣＴＬＡ４Ｉｇ对致病性Ｔ细胞、Ｂ细胞以及抗原提呈细胞均有不同程度的抑 制作用。 此外，在本次Ｅｕｌａｒ会议尚有研究ＩＬ－６受体抗体、ＩＬ－１受体抑制剂及口服型ＴＮＦα 抑制剂的报道，但仅是初步结果，尚难定论。 （２）小剂量激素用于ＲＡ治疗的评价 本次会议上另一个十分引人注目的热点是对小剂量激素在ＲＡ中应用的评价。来自美国和荷兰的知 名学者均有与激素相关的大会发言，这些学者对小剂量激素（泼尼松）在ＲＡ治疗中的作用、长期疗 效和不良反应等进行了多方面研究，其结论为： ①强调小剂量激素的应用，泼尼松用量应在（２．５～１０）ｍｇ／日。美国Ｐｉｎｃｕｓ等报告 ，极低剂量泼尼松（≤３ ｍｇ／日）即可使ＲＡ患者的关节及全身症状明显改善。②小剂量激素可 减缓ＲＡ的骨质破坏，有一定改善病情抗风湿药（ＤＭＡＲＤｓ）的作用。③接受小剂量激素（≤７ ．５ ｍｇ／日）时，ＲＡ患者的糖尿病及高血压发生率无增高。④小剂量泼尼松（５～７．５