咯血的诊断和处理.ppt

评估 基本评估 病史 体格检查 必要的胸片 重要的病史特点 年龄 吸烟史 咯血病程 是否伴随急支炎或慢支急发的情况 寻找上气道或消化道出血的证据 小量咯血且胸片正常或无局灶病变的患者中约有3-6%为肺癌 高危因素 年龄大于40岁 年吸烟量大于40包 男性 咯血时间大于1周 其他的检查 根据特殊临床情况选择 红细胞比积 尿常规 肾功能 凝血功能 痰液的病原学和细胞学检查 进一步检查 患者有以上肿瘤的高危因素 咯血症状不似支气管炎 CT或支气管镜检查 尽管通过全面深入检查，仍有约30－40％的咯血病因不明 不明原因咯血患者，经过6月的密切观察和评估，远期预后较好 咯血的诊断与处理 董占顺 2017.5.22 定义 喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咳血。 可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血 大量咯血：500ml以上或一次咯血超过100－500ml 少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过300ml，或每天咯血量100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％) 在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关： 4h: 死亡率为 71％ 4－16h: 死亡率为 45％ 16－48h:死亡率为 5％ 咯血量500ml 无论是大咯血还是非大咯血 病人可能感到非常恐惧 医生可能感到担心： －是否是严重肺部疾病或全身性疾病？ 咯血的来源 鼻腔 喉腔 消化道 胸部 在确认咯血之前需排除 上呼吸道出血 呕血 咯血与呕血的鉴别 鉴别项目 咯血 呕血 病史 出血前症状 出血方式 血的颜色 血的混有物 酸碱反应 柏油样便 出血后的痰 性状 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 喉部痒感、胸闷感、咳嗽 咯出 鲜红 泡沫、痰 碱性 无（如咽下血液时可有） 痰中常带血 消化性溃疡、肝硬化等 上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停止后仍可持续数天 无痰 血管起源 肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统 肺动脉及其分支 低压力系统 供给约95％的肺组织血供 支气管血管系统 来源于主动脉，高压力系统 供给约5％的肺组织血供 主要供给气道和支持组织 支气管动脉 对于咯血而言，通常比肺循环更为重要 一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血 通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉） 为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供 在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因 支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。 临床的咯血90％以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等 咯血常见病因 气管、支气管疾患 急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形 肺实质疾患 感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病 肺血管疾患 肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病） 其他 凝血功能异常、子宫内膜异位 各种原因在咯血中所占的比重 国外456例患者的病因分布： （1）结核：44％（201） （2）支气管、肺部炎症：43％（197） （3）肺癌：7％（32） （4）其他：5％（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438 国内917例患者的病因分布： （1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4% 国内另一组5488例患者病因分布 (1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3% 在大咯血病人中： 1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％ 诊断与评估 出血量 最初24小时内咯血超过30－50ml的病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估 临床表现特点 联 想 青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 与月经周期有关的咯血－？ 咯血的伴随症状 发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。 胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核 呛咳：肺癌、支原体肺炎 脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等 皮肤粘膜出血 痰 中