围产期出血急救处理.ppt

围产期出血的急救处理 四川大学华西附二院麻醉科 吕胜 一.围产期出血 这是产科较常见的并发症。大多发生于病理妊娠的孕妇和分娩期的产妇，即在产前或产后发生的出血。若失血过多可使病人陷入失血性休克状态，是造成孕产妇死亡的原因之一。对围产期严重出血的急救出理，需在产科医师和麻醉医师密切配合下，除尽快去除出血病因外，还应积极采取多种有效的急救治疗措施，方能使病人转危为安。 二.出血原因 （一）前置胎盘 一般多发生在经产妇。因胎盘附着位置异常，当随子宫下段不断伸展，胎盘与宫颈之间发生错位而出血。前置胎盘的主要症状是无痛性出血，可自然停止，又可突发大出血。尤以完全性前置胎盘病情较为严重，出血发生时间早，出血频繁，出血量较多。 （二）胎盘早剥 正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部自子宫壁剥离，也称胎盘早期剥离。发病率为0.2％－2.4％，母体死亡率为1.8％－2.8％。胎盘早剥与母体并发高血压或血管病变，尤以重度妊高征和子宫异常有关。此外也与仰卧位低血压综合征、孕妇腹部外伤以及脐带过短有关。 （三）子官破裂 多发生在分娩期，常见的原因是先天性子宫异常，术后的疤痕子宫，梗阻性难产，宫缩剂使用不当，子宫严重感染史，意外创伤等。导致腹腔内出血相当多，易陷人失血性休克。如果处理不及时、血容量补充不足、手术延迟，则死亡率可以从26％高达66％。 （四）产后出血 1.子宫收缩乏力 2.胎盘问题 1.子宫收缩乏力 产妇因素 年龄过大。经产妇、过度疲劳、体弱或营养不良、 以及全身性疾病。 胎儿因素 巨大儿、过熟儿、多胎、死胎、胎儿畸形。 子宫因素 子宫发育不良、子宫畸形、疤痕子宫、子宫过度 膨胀、子宫出现收缩环、妊娠合并子宫肌瘤。 产科因素 产程过长、头盆不称、胎位异常造成的难 产、滞产。 医源性因素催产素使用不当、分娩过程中应用过多的镇静 剂、解痉、扩血管药物以及抑制宫缩的麻醉剂。 2.胎盘问题 以胎盘滞留为主，包括胎盘粘连、 植人性胎盘、嵌顿胎盘 （五）凝血障碍 多因产科有关问题如羊水栓塞、宫内死胎、胎死宫内后机化自溶的胎盘、妊娠合并血液病、以及妊娠高血压综合征、母儿血型不和的胎血进人母血循环、妊娠合并重度肝炎、产科休克等所致的弥漫性血管内凝血（DIC）。 三.失血性休克 概述 围产期无论何种原因所致的失血过多，则机体内的血容量必然急剧减少。现今，人们已知道休克不仅是个血容量丢失问题，也表示在组织代谢时氧无法被运到组织的问题，即休克被描述为组织的酸中毒及组织氧债。 （一）病理生理 失血性休克因失血过多，使体内血容量减少，从而静脉回心血量也减少，心搏出量与心排出量降低，必然引起动脉血压下降。 动脉压降低与外周血管收缩，可引起组织灌注减少，而无氧代谢增强，发生了酸中毒。 此外，缺氧、酸中毒与心肌耗氧量的增加容易发生心力衰竭，最终因心泵功能失调与酸中毒等因素，可致多器官功能衰竭。 （二）临床表现——1 意识与表情 兴奋逐渐转为抑制，甚至昏迷。 皮色与温度 周围血管痉挛收缩，毛细血管灌流不足， 其皮肤苍白、湿冷、甚至因缺血而发绀。 甲皱微循环 甲床充盈恢复缓慢或转为紫绀。 脉 搏 脉搏的频率与强度，休克初期脉细而快， 晚期脉搏变为慢而弱。 外周静脉充 周围静脉尤以颈外静脉明显萎缩，呈凹陷 盈度 状态。 （二）临床表现——2 动脉压 动脉压下降，以收缩压明显，一般可低于10kPa 与脉压 （75mmHg），脉压低于2.7kPa（20.3mmHg） 呼 吸 呼吸深而快，严重时呼吸深而慢，若缺氧严重、 通气功能受到影响、甚至口唇、指甲也出现紫组。 温 度 体温升或降，与心排出量和乳酸盐含量有一定相 关。 尿 量 肾血流量减少，导致肾小球滤过率低下，发生少 尿，有时尿量可低于20一25ml?h-1。 （二）临床表现——3 血氧饱和度 正常在95％以上，而休克时可低于90％。 心 电 图 心电监测可见ST段与T波的改变，甚至可见 心律失常。 中心静脉压 失血性休克的中心静脉压与动脉压皆低于正 常值，表示血容量不足。 休克 指数 休克指数等于脉率除以收缩压，正常时基 本等于0．5，而休克其值升高，甚至可在回 1.0以上。 四.急救处理 概述 围产期出血所至的失血性休克，要分秒必争全力以赴投入抢救。在尽快补充血容量的同时，应控制产科有关病因，以手术方式进行制止出血，与此同时要采取其它有效的综合处理措施。 （一）去除病因