一例合并甲亢的高钙血症病例.pptVIP

一例合并甲亢的高钙血症病例 病历资料 患者，男性，30岁，因“4年内发作性双下肢乏力、酸痛2次，心悸手抖2个月”入院。 4年前患者无明显诱因下出现双下肢乏力，以小腿为主，伴酸痛，无肌肉红肿、抽搐，无关节红肿，无畏寒发热，无怕热心悸。到当地医院神经内科就诊，查肌电图正常，未予特殊处理，症状持续约2周后自行缓解。入院前2个月余，患者剧烈运动后双下肢乏力复发，程度较前加重，以大腿为主，感行走、蹲位起立困难，伴肌肉酸痛，怕热、多汗、心悸、手抖，口干，多饮，每日饮水量2 000～3 000 ml，尿量多，无多食易饥，无呼吸困难。到当地医院就诊，查血钾3.3 mmol/L，血钙2.89 mmol/L。查胸部CT未见异常，予补钾治疗，仍感乏力。至我院门诊，查甲状腺功能和血尿电解质。结果提示甲亢，血钙和PTH升高，肌酶正常。诊断为甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）。予忌碘饮食，丙基硫氧嘧啶（PTU）100 mg，tid，口服。复查血钙达3.16 mmol/L，血磷0.7 mmol/L，给予大量补液、速尿、密钙息、西咪替丁等降钙治疗。患者诉下肢乏力加重，为进一步诊治，收住我科。 体格检查 体温36.9℃，脉搏94次/min，呼吸18次/min，血压145/75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），体重66 kg，身高176 cm，体重指数21.31 kg/m2。神清，精神可，体形中等，浅表淋巴结无明显肿大。颈软，双甲状腺II肿大，未闻及杂音。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，HR 94次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛。双下肢无浮肿，四肢肌力Ⅴ级。手抖（－）。肛指检查（－）。 实验室检查 血电解质：K+ 3.93 mmol/L（正常参考范围3.50～5.10，下同），Na+ 142 mmol/L（130.0～147.0），Cl- 112 mmol/L（95.0～108.0），Ca2+ 3.12 mmol/L（2.00～2.75），P3- 0.91 mmol/L（0.80～1.60）。 24 h尿电解质：K+ 138.60 mmol/24 h（36～90），Na+ 396.0 mmol/24 h（137～257），Cl- 445.5 mmol/24 h（170～250），Ca2+ 24.80 mmol/24 h（2.5～7.5），P3- 68.72 mmol/24 h（16.15～42）。 肝功能：谷丙转氨酶18 IU/L（10～64），谷草转氨酶18 IU/L（10～42），碱性磷酸酶（ALP）88 IU/L（38～121），白蛋白37 g/L（32～55）。 肾功能：血尿素氮2.3 mmol/L（2.5～7.1），肌酐55 μmol/L（53～115），尿酸411 μmol/L（160～430）。 空腹及餐后2 h血糖、血脂、24 h尿蛋白、尿可滴定酸、血气分析、血尿皮质醇均正常。 实验室检查 血PTH 2次分别为136.9 pg/ml（15.0～68.3）和105.6 pg/ml。 血清骨钙素76 ng/ml（10～23）、25-OH-D 23.77 nmol/L（＞50）、P1NP 220.00 ng/ml（16.27～73.87）、CTX 3.510 ng/ml（0.025～0.573）。 甲状腺功能：T3 3.36 nmol/L（0.89～2.44），T4 171.18 nmol/L（62.67～150.84），FT3 10.28 pmol/L（2.63～5.70），FT4 29.06 pmol/L（9.01～19.04），TSH 0.000 5 mIU/L（0.35～4.94）。促甲状腺激素受体抗体（TRAb）5.32 IU/L（＜1.75 IU/L），甲状腺抗过氧化物酶抗体（TPOAb） 58.13 IU/ml（＜5.61 IU/ml）。 肿瘤指标：CEA、AFP、CA125、CA199、PSA、f-PSA及CK-Mb、LDH均正常，尿本周氏蛋白（－）。 辅助检查 颈部B超提示双甲状腺弥漫性病变，甲状旁腺区未探及明显占位性病灶。99mTc-MIBI提示双侧甲状腺弥漫性病变，左侧甲状腺下极下方小结节，放射摄取不高，双侧甲状旁腺未见明显异常显影。 颈部CT提示双甲状腺大小，形态，密度未见明显异常。 腹部B超见双肾结晶。 诊疗思路 由于患者高钙血症时的血清PTH升高，肾功能正常，首先考虑为原发性甲旁亢。但影像学检查未发现明显占位。外科会诊后建议先予控制甲亢及血钙，待病情稳定条件许可时，进一步明确定位诊断，必要时手术探查。 诊疗过程 针对甲亢，给予患者PTU 100 mg，tid，口服，并倍他乐克治疗。予补液、降钙素、静脉双膦酸盐降低血钙，后