B1 秦文敏 印刷—数字化医院管理模式下电子病历与.pdf

数字化医院管理模式下电子病历 与医院信息建设 中日友好医院 病案统计室 秦文敏 • 电子病历系统功能建设与信息共享 • 智能型结构化电子病历发展思路与探索 • 电子病历质量管理 病历的概念及发展历史 • 病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 • 世界上最早的病历 公元前6世纪，古希腊，神庙内的祭司为那些虔诚的病人治病，并将每个 病人的病情、症状和治疗结果记录在案，作为个人病历妥善的保管起来，这 就是世界上最早的病历。 • 国内最早的病历 汉初，著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生 在长期的行医过程中，淳于意深深感到：主诉如果没有记录光靠医生记忆是 不行的，于是想到了一个好办法，在就医过程中，把病人的姓名、地址、病 症、药方记录、治疗日期等一一详细记录。他把这种记录叫“诊籍”，后来许多 医生争先仿效，由于是专门记录病人病史的，于是医生称之为“病历” 病历的功能与作用 • 原始的作用 • 患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的原始记录。 • 为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料。 • 为医院管理提供不可缺少的医疗信息。 • 扩展的功能 • 刑事或民事伤害事件中的证据 • 医保付费的凭证 • 商业保险理赔的根据 • 医疗鉴定的依据 病历的价值 • 医学价值 • 医学资料的收集和保存。（最原始） • 医学资料的传递与共享。（最重要） • 医学思维的培养和训练。 （最高端） • 法律价值 • 医疗活动的证据 电子病历的定义 • 狭义 电子病历（Electronic Medical Record，简称 EMR）是由医疗机构以电子化方式创建、保存和 使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象) 临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居 民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录 的完整、详细的临床信息资源。 （据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》的定义） 电子病历的定义 • 广义 电子健康记录（Electronic Health Record，简称EHR） 是一个安全、实时、在诊疗现场、以病人为中心的服务于 医生的信息资源。通过为医生提供所需的对病人健康记录 随时随地的访问能力，并结合循证医学决策支持功能，来 辅助医生的决策。EHR能自动化和优化医生的工作流程， 弥合会导致医疗延误和医疗脱节的沟通和响应阻隔。EHR 也支持非直接用于医疗的数据采集，如计费、质量管理、 绩效报告、资源计划、公共卫生疾病监控和报告等。 （美国医学信息管理协会对EHR的定义） 电子病历的不同范围 • EMR更多强调在医疗机构内部医疗记录的电子化和业务过 程的计算机化。当人们在医院内部的背景下讨论电子病历 时，指的是医疗机构内部的电子病历 • EHR则进一步将EMR扩展到医疗机构之间，包括医疗机 构之间以个人为中心的信息集成。当在区域医疗信息化范 围内讨论时，指的是的电子健康记录。 电子病历的内容 • 个人的医疗记录，即门诊、住院就诊的所有医 疗信息 。 • 个人的健康记录，如：免疫接种、健康查体、 健康状态等内容。 • 从时间跨度上，应当覆盖个人从生到死的全过 程。 电子病历的功能