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第七章　护理程序 　 　　 学习目标 掌握护理程序及护理诊断的概念。 掌握护理程序的步骤。 掌握护理评估、护理诊断、护理计划的内容；能够正确书写护理诊断、护理目标。 掌握护理实施、护理评价的工作内容；能够正确实施护理措施。 熟悉护理诊断与医疗诊断的区别；熟悉护理程序的特点。 熟悉护理诊断、护理目标的正误判断。 了解护理程序的发展史。 情景导入 李女士，32岁。主因怕热、多汗、心悸、消瘦6个月，加重2周，于8时30分入院。患者6个月前无明显诱因出现体重下降、怕热、多汗、心慌、脾气暴躁，食量增加，大便2～4/d，近2周来心慌加重，写字时出现手抖。门诊以“甲状腺功能亢进”收住院。护士小张接诊。 情景导入 护士小张接诊后如何收集病人资料? 上述情景中病人存在的主要护理问题是什么？ 请根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出护理诊断，并制订护理计划，以PIO格式记录。 根据护理计划应采取哪些护理措施？ 第一节 概 述 一、护理程序的概念及发展历史 （一）护理程序的概念 护理程序（nursing process）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反映。 （一）护理程序的概念 护理评估（nursing assessment） 护理诊断（nursing diagnosis） 护理计划（nursing planning） 护理实施（nursing implementation） 护理评价（nursing evaluation ） （二）护理程序的发展历史 1955年，护理学家莉迪亚?赫尔（Lydia Hall）第一次描述了护理是一个程序过程。 1961年奥兰多（Orlando）撰写了《护士与患者的关系》一书，首次使用了“护理程序”一词。 1973年，美国护士会（American Nurses Association，ANA）规定护理程序包括评估、诊断、计划、实施及评价五个步骤，并将其列入护理实践标准。 （二）护理程序的发展历史 1977年美国护理学会发表正式声明，使护理程序走向合法化。 20世纪80年代初，美籍华裔学者李式栾博士来华讲学，将美国的“Premary Nursing”护理分工制度引入中国，后译为“责任制护理”。 1994年美籍华裔学者袁剑云博士来华讲学 。 第二节 护理评估 一、收集资料 （一）资料的来源 1. 服务对象 2. 家属及重要影响人 3. 其他医务人员 4. 病历和记录 5. 医疗护理文献 一、收集资料 （二）资料的内容 1. 一般资料 2. 生活状况及自理程度 3. 健康检查 4. 心理社会资料 （三）资料的分类 资料按来源分为两种——主观资料和客观资料 主观资料即病人的主诉，是指服务对象对自己健康状况的认知和体验 。 客观资料指检查者通过观察、交谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况的资料 。 （三）资料的分类 资料按时间分为两种——既往资料和现在资料 既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料 。 现在资料：是指与服务对象现在健康状况有关的资料 。 一、收集资料 （四）收集资料的方法 1. 交谈 2. 观察 3. 健康评估 4. 查阅资料 一、收集资料 （五）核实资料 1. 核实主观资料 主观资料常来源于服务对象的主观感受，不可避免地会出现一定偏差，需要用客观资料对主观资料进行核实。 2. 澄清含糊资料 如果在资料收集整理过程中，发现有些资料内容不够完整或不够确切，应进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。 （一）依据马斯洛需要层次进行分类 1. 生理的需要 如体温升高、心动过速、腹痛、水样便等。 2. 安全的需要 如对医院环境的陌生，夜间睡眠需开灯，术前精神紧张，走路易摔倒等。 3. 爱与归属的需要 如病人害怕孤独，希望有亲友来探望等。 4. 尊重的需要 如病人说“你们怎么用这种口气和我说话”，“你们应该征求我的意见”等。 5. 自我实现的需要 如担心住院会影响工作、学习，无法实现自己的理想等。 （三）依据人类反应形态分类法Ⅱ分类 三、记录资料 记录时应遵循全面、客观、准确、及时的原则，并符合医疗护理文件书写要求。应将所有收集的资料记录下来，注意保持资料的原始性。记录的资料要反映事实，不要带有自己的主观判断和结论，应客观地记录病人的所说和临床所见。 一、护理诊断的概念 护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及