ICU心律失常的识别与处理.ppt.ppt

尖端扭转性室速 是一个综合征，包括多形性室速和长QTc间期（大于460ms) 原因:各种药物包括: 索他洛尔、某些抗寄生虫药、某些抗组胺药物(如阿司咪唑）、某些抗生素（大环内酯类）、三环类抗抑郁药物 其它病因:低血钾、低血钙、蛛网膜下腔出血、先天性长QT间期、杀虫药中毒 尖端扭转性室速持续发作 异常T波，示QT延长 QT延长的原因 先天性QT延长综合征：为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长：存在诱发因素 心源性 代谢性 神经源性 药物源性 其它 获得性长QT综合征的原因 心源性： 心律失常（高度或完全房室阻滞，严重心动过缓）、心肌缺血 、心肌炎、低体温 代谢性 电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、 低钙血症）、酗酒、可卡因或有机磷化合物中毒、神经性厌食症或贪食症、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食 神经源性 各种原因所致的颅高压，包括脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤、也可见于自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病 获得性长QT综合征的原因 药物源性 抗惊厥药 磷苯妥英 非氨酯 抗组胺药 氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗感染药 金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑 抗肿瘤药 三苯氧胺 心血管：抗心律失常药 胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔l 多非利特 钙离子通道阻断剂 苄普地尔l Israpidine 尼卡地平 消化系统用药 西沙比利 获得性长QT综合征的原因 药物源性 利尿药 吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ 激素 善得定 Vasopressine 免疫抑制剂 他克莫司 周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦 肌肉松弛剂 替扎尼定 麻醉性去毒剂 Levomethadyl 精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平 锂剂 呼吸：拟交感神经药 沙美特罗 镇静/催眠药 水合氯醛 长QT引起扭转性室速的处理 停用一切可引起QT延长的药物 静脉补镁：若已造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注，以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴 静脉补钾，最好补到4.5-5.0 心动过缓者可临时起器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用升心率药物，如阿托品，异丙肾 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌 缓慢性心律失常 心动过缓的分类和评价： 需要急性处理的缓慢心律失常较心动过速少见 常见可影响血流动力学者有严重的窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等 窦性心动过缓和窦性停搏 窦性心动过缓 窦性停搏 房室传导阻滞 I度 II度 III度 心动过缓：病因学分析 合并器质性心脏病：如急性下壁梗合并窦缓，房室阻滞 原发传导系统病变：比较常见 内环境紊乱：酸中毒、高血钾致心动过缓 医源性心动过缓 药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用 心动过缓：处理 根据症状和心电图轻重决定处理方法： -基础疾病和诱因的处理 -无症状或轻度症状：观察 -合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺等 -心源性脑缺血或严重心动过缓持续：药物基础上行临时起搏 小 结 扎实的心电图知识是诊断的关键 改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理 正确选择和应用药物 紧急情况使用电复律等器械治疗 权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注 。 * 不规则的窄QRS心动过速—— 房颤 ?房颤是ICU最常见的窄QRS波心动过速 ? 在总体人群中发生率40岁时0.9%,超过65岁时5.9%，心脏术后房颤发生率25%-40%，第二天高峰发生期 ?常见危险因素是器质性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病和左室肥厚 处理策略：发现病因、纠正病因、控制心室率、考虑节律控制、考虑抗凝 心房颤动 房颤的分类 . 阵发性房颤 （能自行终止） 持续性房颤 （不能自行终止，≥ 7天） 永久性房颤 新发现的房颤 房颤的处理流程 房颤 抗凝治疗 室率和节律控制 基础疾病的治疗 上游疾病治疗 12导联心电图 获益风险评估 主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估 口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗 室率控制 ±节律控制 抗心律失常药物 消融术 ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其它 考虑转诊 房颤 症状 急性的室率和节律的控制 急诊处理的目的： 1.缓解患者的症状 2.迅速改善心脏的功能 3.防止血栓-栓塞事件 节律控制