idsa2016-新版曲霉菌病诊治指南_图文.ppt

IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南 卢永辉 微信公众号：感染时间 步步非烟 5 曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。 时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床 关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于 近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南。 该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。 1. 建立初始级别 证据级别分类 2. 降低或者升高证据级别 3. 证据的最终级别 试验设计 初始级别预估 随机试验 高级别 观察性试验 低级别 降低或增加级别的要求 降低 升高 研究局限 研究结果不一致 间接证据 精确度不够 发表偏倚 效应值很大 剂量依赖 可能的混杂因素 会降低疗效 或 获得值得怀疑的结论 综合考虑获得的证据分级 高级 ⊕⊕⊕⊕或 A 中级 ⊕⊕⊕○或 B 低级 ⊕⊕○○或 C 极低 ⊕○○○或 D GRADE标准 推荐级别考虑因素 推 荐 级 别 强推荐 1 病人：在该种情况下的绝大多数病人愿意接受这样的治疗建议，只有少部分不愿意 医护：大多数能够接受这样的建议 政策：这样的建议能够在大多数情况下被政策所接受 弱推荐 2 病人：在该种情况下的大部分病人会接受这样的建议，但是也有很多不接受 医护：这样的建议与他们自己的价值观和经验相吻合 政策：相关人员还需要对其进行辩论商榷 6 ? 1 2 3 4 5 6 7 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？ 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？ 选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？ 侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案和辅助治疗方法都有哪些？ 有哪些预防性治疗推荐方案、治疗适宜人群以及 如何处理突破性感染？ 何时对患者进行经验性治疗？ 如何处理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？ 1 易感者如何预防曲霉菌病？ 何为易感人群？ 7 一 流行病学与感染风险因素 （1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境 中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。 （2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的 高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗 者（强烈推荐；证据级别低）。 （3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病 房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别 低）。 （4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会， 包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级 别低）。 （5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉 菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即 对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。 8 2 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？ 9 二 曲霉菌病的诊治 （6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐 采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与 真菌培养。如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可 采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别 低）。 （7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。 （8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感 染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该 方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强 烈推荐；证据级别中等）。 10 二 曲霉菌病的诊治 （9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐 使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖 （GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐；证据级别 高）。 （10）不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查 血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈推荐； 证据级别高）。 （11）不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性 疾病（CGD）患者筛查 GM（强烈推荐；证据级别高）。 11 二 曲霉菌病的诊治 （12）推荐对于高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT），使用 血清试剂盒检测（1→3）-β-D-葡聚糖诊断 IA，但不具有曲 霉菌特异性（强烈推荐；证据级别中等）。 （13）当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无论胸片结果 如何，推荐行胸部 CT 扫描检查（强烈推荐；证