第二节 急性肾衰竭.pdf

第二节 急性肾衰竭 急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)是指由各种原 因引起的肾功能损害，在短时间(几小时至几日)内出现血中 氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症， 是一种严重的临床综合病征。肾功能受损的突出临床表现是 尿量明显减少，观察ARF 病人的24 小时尿量非常重要。正常 成年人尿量为 1000^-2000 ml/d，若少于400 ml/d 称为少尿 (oliguria)，少于100 ml/d 称为无尿(anuria)。但是，仅根 据尿量不能完全判断ARF，在非少尿型者，则可出现尿量800 ml/d，而血中尿素氮、肌醉呈进行性升高，提示仍存在肾衰 竭。这种情况多见于手术和创伤后，容易忽略。ARF 早期多无 明显症状和体征，通常在生化检查时才发现血尿素氮和肌配 浓度明显升高。ARF 还可能与其他器官功能障碍并存(如心、 肝、肺)构成多器官功能障碍综合征(MODS)。尽管大多数ARF 是可逆的，但是由于部分病人原发病重、并发症多，尤其是 有多器官功能障碍者，治疗更为棘手，常可危及病人生命。 病因引起ARF 的病因可分为三类。 1.肾前性由于出血、脱水、休克等病因引起血容量不足； 心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞等所致心排出量降低；全身 性疾病，如肝肾综合征、严重脓毒症、过敏反应和药物等引 起有效血容量减少以及肾血管病变，这些均可导致肾血流的 低灌注状态，使肾小球滤过率不能维持正常而引起少尿。初 1 时，肾实质并无损害，属功能性改变；若不及时处理，可使 肾血流量进行性减少，发展成为急性肾小管坏死，出现ARF 。 2.肾后性由于尿路梗阻所致，包括双侧肾、输尿管或孤 立肾、输尿管周围病变以及盆腔肿瘤压迫输尿管引起梗阻以 上部位的积水。膀胧内结石、肿瘤以及前列腺增生、前列腺 肿瘤和尿道狭窄等引起双侧上尿路积水，使肾功能急剧地下 降。如能及时解除梗阻，肾功能可以很快恢复，但梗阻时间 过长，亦会使肾实质受损害，导致ARF。 3.肾性主要是由肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变， 约 75%发生急性肾小管坏死。临床上能使肾缺血的因素很多， 如大出血、脓毒性休克、血清过敏反应等。肾毒素物质有： 氨基糖昔类抗生素如庆大霉素、卡那霉素、链霉素等；重金 属如秘、汞、铝、砷等；其他药物如放射显影剂、阿昔洛韦、 顺铂、异环磷酞胺、环抱素A、两性霉素B 等； 有机溶剂如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等；生物类毒物 如蛇毒、青鱼胆、覃毒等。肾缺血和肾毒素对肾的影响不能 截然分开，常交叉同时作用，如大面积深度烧伤、挤压综合 征、脓毒性休克等。 应该注意的是，以肾前性和肾后性的病因所致者，早期 阶段仅仅是肾功能障碍而无严重的肾实质性损害，只有原发 病因未及时纠正而继续进展，才会造成ARF。 发病机制 ARF 的发病机制十分复杂，涉及因素甚多，目 2 前仍未完全阐明，但主要是涉及肾血流动力学改变和肾小管 功能障碍两方面(图6-1). 1.肾血流动力学改变 在肾缺血、肾毒素等因素作用下， 通过一些血管活性物质，主要是内皮素、一氧化氮、花生四 烯酸代谢产物、前列腺素和血管紧张素等，使肾血液灌注下 降及肾内血管收缩，肾内血液发生重新分布，髓质缺血，特 别是外层髓质，呈低灌注状态，肾小球滤过率(GFR)下降。GFR 在不同平均动脉压下能自行调整，当平均动脉压下降至 60 mmHg，则GFR 下降50000’肾灌注压力降低仅是ARF 的起始因 素。另外氧自由基引起肾血流动力学的改变，与其种类、合 成量及作用的血管部位有关。 2.肾小管功能障碍指各种因素所导致的肾小管上皮细胞 损伤及其功能障碍。肾持续缺血或肾毒素引起肾小管上皮细 胞损伤的机制有：①细胞能量代谢障碍及其所致的细胞内钙 离子浓度明显增加，激活了钙依赖性酶如一氧化氮合成酶、 钙依赖性细胞溶解蛋白酶、磷酸解脂酶A (PLA)等，导致肾小 管低氧性损伤；②肾内炎性介质如细胞因子、粘附因子、化 学趋化因子等的合成和释放所引起的肾组织内的炎症反应； ③具有细胞直接损害作用的氧自由基的产生等。此外，肾小 管上皮在损伤后可诱发肾实质细胞的凋亡，引起其自然死亡。 在这些综合因素的作用下，最终引起肾小管上皮细胞变性、 坏死和脱落，发生肾小