精神科病历分享.pptx

一例难治性精神分裂症病历分享 单 位：四川省复员退伍军人医院 L某，女，28岁，某事业单位工作人员，未婚，大学本科学历 因“凭空闻人语声10+年，感被控制2+年，加重3月”于2017年4月19日由家属送入我院治疗。 现病史（1） 10+年前（2007年3月） 耳边经常听到同学在说她，上课时说，背后也在说 坐立不安 情绪激惹 上海市精神卫生中心门诊 现病史（2） 送成都市第四人民医院门诊 诊断：精神分裂症 现病史（3） 2+年前（2014年6月）停药 停药3个月： 2015年年初再次到成都市第四人民医院门诊治疗 诊断：精神分裂症 现病史（4） 称有时耳朵里能听到有人在和她说话，或者脑子里面有人在和她说话，均见不到说话的人 称有人强迫她做一些自己不愿意做的事情 总觉得单位领导对她不好，害她 情绪不稳，容易发脾气 利培酮5mg/日 喹硫平0.2/日 治疗半年 效果欠佳 现病史（5） 1+年前（2015年6月）重庆医科大精神科门诊治疗 诊断：精神分裂症 氨磺必利0.8/日+帕罗西汀40mg/日 治疗3月 病情有缓解 继续治疗3月 病情加重，与单位时表现基本一致 2015年12月：在华西心理卫生中心首次住院治疗，1个月后病情好转出院。 诊断:精神分裂症 在家里能帮助做一些家务活，但未返回单位上班。 现病史（6） 出院时服用： 拉莫三嗪 50mg bid 齐拉西酮 60mg bid 喹 硫 平 0.2 qn 舍 曲 林 150mg qd 氯硝西泮 1mg bid，2mg qn 心 得 安 10mg tid 安 坦 4mgbid 现病史（7） 三个月前（2017年1月） 说有人控制她 说在家听到单位同事在说她的坏话 情绪不稳定 乱购物，自语自笑 眠差 现病史（8） 在华西心理卫生中心门诊调整治疗用药 药 物 调 整 拉莫三嗪 50mg bid 齐拉西酮 60mg bid 80mg qd 喹硫平 0.2 qn 奥氮平 5mg bid 舍曲林 150mg qd 100mg bid 氯硝西泮 1mg bid，2mg qn 心得安 10mg tid 安坦 4mgbid 无 改 善 现病史（9） 家人为进一步治疗，送我院住院。 说自己有时被人控制做一些奇怪的动作 说“现在我脑子里又有人喊我去上班，让我去管理材料。” 每个月都给单位领导寄工作计划书 自语、自笑，乱购物 夜间睡眠差，上网看与业务有关的文件等，白天则睡觉。 生活懒散 既往史 吸烟史：2+年，平均每天抽烟60支，但每只烟多抽一两口就丢掉。 无毒麻药品摄入及饮酒史。 无手术、外伤史，无输血史。 过敏史：对芒果过敏，进食芒果后面颊及唇部皮肤长红疹，伴瘙痒。 个人史（1） 母孕期无特殊。系家中独女，足月顺产，无宫内窒息，无产伤。生长发育正常。 生长发育 父母溺爱，对于病人的绝大部分要求均予以满足。 教养方式 个人史（2） 病人在校学习良好，与老师同学关系融洽，读书期间未受处分。大专时因病休学一年。毕业后考入某事业单位，工作表现好，连续三年被评为优秀，并在工作期间完成成人本科学历。工作期间人际关系较好，遵守劳动纪律。目前因病2年3月未工作。 教育工作 性格外向，人际关系好，合群，喜欢音乐，与朋友一起玩乐器。无特殊人格。 病前性格 月经生育史 16，5/30，末次月经2017.3.28，病人服用氨磺必利期间停经，停药并予以黄体酮治疗后月经恢复。无生育史。 家族史 否认两系三代有精神疾病，自杀、自伤，吸毒，否认家族遗传病史。 体格检查 T36.7℃,P86次/分,R/20分,BP116/70mmHg 心肺腹未见异常 生理反射存在 病理征阴性 精神检查（1） 病人在家属陪同下自行步入病房。 意识清楚，年貌相符，衣着适时整洁，接触被动，检查合作，定向力完好。对答切题，注意力集中，对工作人员友好。 入院后能配合护理、治疗。 对疾病有部分自知力，承认自己需要治疗，但对症状表现坚信不疑。 精神检查（2） “我在学校里面生病，当时就是听到同学都在议论我，说我的事情。他们上课也在说，背着我也说。” “我在家里听到单位的上的同事用很尖锐的声音说‘我们帮你说了好话，你欠我们的！’” 幻 听 “我有时候能看到一些场景，比如东王母啊，蟠桃宴的场景。” 幻 视 精神检查（3） “我知道单位有个工作上的竞争对手，他整我，监视我，害得我不能升职。他现在也在监视我，他