冠状动脉造影和介入治疗的适应症、禁忌症及注意事项.docx

冠状动脉造影和介入治疗的适应症、禁忌症及注意事项第一章冠状动脉造影一．冠状动脉造影的发展史 1950年zi姗erman医生和同事经尺动脉切开，完成了世界上首例逆行左心导管术，1958年sones医生通过切开肱动脉插入导管，进行了首例选择性冠状动脉造影术，1967 年Judkins和Amplatz医生相继开展了经皮股动脉穿刺选择性冠状动脉造影术。经股动脉途径是冠状动脉造影的经典途径，其操作简单、方便易行。然而，术后患 者卧床时间长、并发症发生率高。1989年，加拿大医生c锄peau首先报道了穿刺桡动脉行冠状动脉造影术的安全性和可行性。1992和1993年，荷兰医生Kiemeneij等先后报道了经桡动脉经皮球囊冠状动脉成形术及支架置入术，使PcI进入了新纪元。与经股动脉途径相比，经桡动脉途径术后患者可即刻下床活动，术后恢复快，住院时间缩短，穿 刺并发症易早期发现，易被患者接受。目前国内95％以上的患者均采用经桡动脉途径完 成介入操作。二．冠状动脉造影的适应证(一)用于诊断目的1．胸痛症状不典型，临床上难以诊断的患者。2．原因不明的心脏扩大、室性心动过速、心力衰竭，心电图出现异常Q波等。3．无症状但运动试验阳性，尤其是多导联sT段压低≥2皿，或运动时抬高≥2眦， 血压下降lOmIIlI{g，出现室性心动过速者或者原发性心脏骤停复苏成功者。(二)用于治疗目的临床上冠心病诊断明确的患者，当考虑进行冠状动脉介入治疗或主动脉一冠状动脉 旁路移植术(CABG)时，需要先行冠状动脉造影术，确定病变部位，评估狭窄程度，以确定治疗方案。1．急性心肌梗死 当急性心肌梗死出现以下情况时应急诊进行冠状动脉造影术。(1)发病小于12h的急性ST段抬高心肌梗死，或时问已经超过12h但仍有胸痛的患者。19(2)急性心肌梗死并发心源性休克、血流动力学不稳定者，应在主动脉内球囊反 搏支持下，急诊冠脉造影。若病变适宜，可行冠脉介入治疗，若病变累及多支血管，可行急诊CABG。(3)急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂等机械并发症，出现心源性休克 或急性肺水肿，内科治疗仍不能使血流动力学稳定，拟行急诊外科手术时，应行急诊冠脉造影，以了解病变血管及间隔穿孔部位，为手术方案提供依据。(4)心肌梗死后反复心绞痛患者，应及早进行冠状动脉造影术。梗死后心绞痛往 往提示冠脉早期再通但残余狭窄仍然很严重，如不及时血运重建治疗，可能发生梗死后延展或者再梗死。(5)急性非sT段抬高性心肌梗死高危患者，血肌钙蛋白升高，新近再发ST段压 低，心功能衰竭，有持续性室性心动过速，或血流动力学不稳定，既往PCI(6个月内)和CABG病史者，有急诊冠脉造影术指征。2．稳定性心绞痛 当药物治疗效果不满意时应行冠脉造影术检查，以便进行血运重建治疗。3．不稳定心绞痛心绞痛由稳定转为不稳定，常提示冠状动脉病变发生了变化，容易发展成为急性心肌梗死或者猝死，当药物效果不能控制时，应该及早行冠脉造影术检查。 4．陈旧性心肌梗死(1)伴有自发或运动后诱发的心肌缺血者 (2)并发室壁瘤、二尖瓣反流、室间隔穿孔或充血性心力衰竭者(3)无症状者，通过无创检查评价有无血管重建的意义，如果必要，可考虑行冠脉造影。5．其他 (1)冠心病介入治疗后怀疑血管急性闭塞或支架内血栓者，需急诊冠脉造影；(2)血管重建后心绞痛复发，药物不能控制，考虑择期冠脉造影。(三)非冠心病心脏手术前 1．瓣膜病(1)伴胸痛、运动诱发的心肌缺血，或虽无胸痛但有多种危险因素者 (2)年龄大于50岁需行换瓣手术前2．先天性心脏病有胸痛或无创检查提示心肌缺血者3．肥厚性心肌病药物治疗胸痛不能很好控制， 三．冠状动脉造影的禁忌症1．绝对禁忌症，病人精神上正常、有行为和责任能力，不同意进行冠脉造影。2．相对禁忌症： (1)未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭；(2)未控制的严重室性心律失常，(3)凝血功能异常；(4)未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒，(5)急性脑卒中(6)急性心肌炎， (7)活动性出血或者严重出血倾向，(8)主动脉瓣心内膜炎，(9)严重肝病，㈣并发感染性疾病或者其他未能控制的全身疾病， (11)严重肾功能不全和(或)无尿，已准备透析治疗者除外⑩严重碘造影剂过敏，∞由于精神病或严重全身性疾病而致患者严重不合作者 四．冠脉造影结果分析与评价冠状动脉造影反映血管病变较无创检查更直观、更准确。狭窄是冠脉造影最容易看 到的血管现象。有临床意义的噩状动脉狭窄是很难定义的。一般认为，直径大于50％的狭窄和面积 大于75％的狭窄通常可以导致运动时血流下降、心肌缺血，直径狭窄大于85％则可以引起休息时血流下降。如果在一条血管有数个程度相同的狭窄，对血流可产生累加影响，如在前降支只有1个50％的狭窄则无太大的意义，但如果有2个以上50％的狭窄，其临床意义应与90