机械通气 钟旭专用课件.ppt

机械通气治疗 COPD上机指征 COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO２潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。 *但这类患者常能耐受缺氧和 CO２潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。 *如保守治疗无效，呼衰加重，pH 7.2～7.25；呼吸频率 30-40 次/分，PaCO２上升快，PaO２ 45 mm Hg，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气。 机械通气的禁忌证 随着通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌： ① 巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。 ② 张力性气胸伴有 / 不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。 ③ 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。 ④ 活动性肺结核出现播散时。 呼吸机的参数调节 吸入氧浓度（FiO２） 刚开始，FiO２可调至 0.7 －1.0，以保证组织得到适当的氧合。 * 测第一次血气后，FiO２可逐渐降低，使PaO２维持在临床上可以接受的水平，即PaO２ 60 mm Hg。因PaO２60 mm Hg时，SaO2可达到 90％以上，同时 FiO２0.5 时，氧中毒的可能性较小 * 如FiO２在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP * 使用脉搏血氧饱和度测定仪连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。 潮气量（Tidal Volume，VＴ） 既往常规设定 VＴ 为 10 －15 ml /kg 体重。机械通气的 VＴ 大于自主呼吸时的 VＴ（5 －8 ml/kg 体重），目的为预防肺泡塌陷。 * 如肺已充气过度，应使用较小的 VＴ，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大 VＴ可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。 * ARDS 时，较大 VＴ可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。 * 以上情况应用 VＴ 10 ml/kg 和较高的 R R。 呼吸频率（Respiratory Rate, R R） 接近生理呼吸频率，即 10 －20 次/分。 * 呼吸机运行时，根据 PaCO２和 pH 以及自主呼吸，调整呼吸频率。 * 通气治疗初需完全通气支持。按潮气量大小来决定 R R，每分钟通气量 ＝呼吸频率 X 潮气量 * 如患者参与了呼吸，则 R R 应降低，使每分钟通气量能维持正常的酸碱状态。 * COPD 患者，使用较慢的 R R ，由于 R R 的降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。 * ARDS患者肺顺应性较差，可使用较快的频率，及较小的潮气量，以防止气道压增加而产生的气压伤。 灵敏度（Sensitivity） 灵敏度与触发水平有关，触发水平调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。 * 触发方式有两种 压力触发（Pressure -Trigger）：患者需要作一定的功，才能触发通气。所作功用于产生一定的负压，作功需要一定的延缓时间。延缓时间（Lag time）包括从触发呼吸机的瞬间，到呼吸机测定到这一作用，最后气体以相反方向流向气道。在整个延缓时间内，需完成一定的功。 流量触发（Flow -Trigger）：患者不需作功来触发呼吸机，无延缓时间。呼吸机可通过近端流量传感器实际监测进入肺部的流量，触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。 压力触发（Pressure -Trigger） 当管道内压力降至一定水平，呼吸机释出一定流量的气流。为触发呼吸并形成吸气流量，吸气时管道中所形成的压力必须低于基线压力。 * 灵敏度设置：低于吸气末压力 2cmH２O，(－2 cmH２O)。 如无 PEEP，则管道内压力降到 －2 cm H２O， 即可产生吸气流量。如 PEEP 为 5cm H２O， 则管道内压力降之 3 cm H２O 时触发吸气流量。 灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。 如灵敏度太低，则需用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。 如灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。 流速率（Flow rate） 释出 VＴ的速度(L/分)。吸气时间的决定因素，也为 I：E 的决定因素。 应调节适当的流速率， 使 I：E 维持在理想的水平，也使 VＴ和 R R 保持在适当的水平。 VＴ应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥饿”（Air hunger）感。初期流速