机械通气适应症初始设置专用课件.ppt

连枷胸（Flail Chest） 加压包扎 Inside ICU??? Tomography 机械通气的并发症 肺损伤 气压伤(Barotrauma) 容量伤(Volotrauma) 复张/去复张(Recruit/Derecruit) 生物伤（Biotrauma） 氧中毒(Oxygen toxication) 循环系统的影响 低容量休克不用PEEP CPR时不用PEEP Fanton/Glenn术后不用PEEP 模式 Mode 控制通气 病情极度不稳定 胸廓、纵隔极度不稳定 严重的ARDS(P/F120mmHg) 辅助通气 多数的低氧状态的治疗 麻醉苏醒 每日唤醒、每日SBT 模式 Mode 控制通气： VCV PCV 辅助通气： PSV, VSV, PPS, PAV, NAVA ATC, TC (模拟拔管) Smartcare 双重模式，闭环 PRVC, VC+, VTPC, ASV, et al 有条件的患者应保持自主呼吸 自主呼吸应该带来好处，而不是危险 如果有不能解决的人机对抗、心肺负担太大，需要改用控制通气 严重ARDS伴自主呼吸非常急促，应该用控制通气 Christian Putensen 保持自主呼吸一定好吗？ Gainnier et al. Crit Care Med 2004 Forel et al. CCM 2006 保持自主呼吸一定好吗？ Mortality d90 and PaO2/FiO2 Pneumothorax 容量 MV (Minute Volume) Men MV = 4 x BSA Women MV = 3.5 x BSA MV = VT x RR 体温37℃以上，增加9% 代谢性酸中毒，增加20% VT: (一个难题) 书本上说：4～12ml/kg (很大的范围) Susan Pilbeam, Mech Vent, 4th edition 8～10ml/kg(FCCS 4th, edition) 死腔量的粗略算法：2.2 x IBW(kg) Textbooks 美国的作法：FCCS Burkhard Lachmann’s 2007, 南京 只要能满足气体交换的需求， 潮气量越小越好， 驱动压越小越好 PEEP目标改善氧合 MV目标排出CO2 CO2升高是可允许的 小潮气量？ Chest. 2011 Jul;140(1):9-11. Point: is low tidal volume mechanical ventilation preferred for all patients on ventilation? Yes. Hubmayr RD. SourceDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mayo Clinic, Chest. 2011 Jul;140(1):11-3. Counterpoint: is low tidal volume mechanical ventilation preferred for all patients on ventilation? No. Gattinoni L. 很多研究发现小潮气量会带来很多好处 ALI/ARDS VT 6ml/kg已经没有争议 (SSC2008) 压力模式的容量考评 以VT为目标 以血气为目标 以呼吸做功为目标 以呼吸驱动为目标 PAV+, PPS, NAVA et al. RR MV = VT x RR RR = 60/(Ti + Te) Ti, Te, 最佳/最优选择？ 时间常数：Time Constant: ? Time Constant = C x R Time Constant: CR Time Constant: ? Optimal Respiratory RateSelection最佳RR设定 其它的设置因素 辅助通气应考虑同步性 AECOPE应考虑延长Te 可根据呼气流速波形 可根据ET CO2波形 气道阻力：通气波形 呼吸机波形监测 PEEP AECOPE： 改善同步性 平衡PEEPi 减少自主呼吸做功 ALI/ARDS 改善氧合 肺保护通气策略 尽量减少对循环的影响 Pepe ARRD 1982;126:166 Auto-PEEP – Work of Breathing Alveolar Pressure +10 cmH2O Airway Pressure 0 cmH2O Trigger Pressure -2 cmH2O Patient Pressure change